Daten
Kommune
Wesseling
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587 kB
Datum
27.10.2015
Erstellt
12.10.15, 17:05
Aktualisiert
12.10.15, 17:05
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RAHMENVEREINBARUNG
zur Übernahme der Gesundheitsversorgung für
nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung nach
§ 264 Absatz 1 SGB V
in Verbindung mit §§ 1,1a Asylbewerberleistungsgesetz
in Nordrhein-Westfalen
zwischen
dem Land Nordrhein-Westfalen
vertreten durch das Ministerium für Gesundheit,
Emanzipation, Pflege und Alter (MGEPA),
dieses vertreten durch die Ministerin
- nachstehend MGEPA
und
der AOK Rheinland/Hamburg
der AOK NORDWEST
der Novitas BKK
der Knappschaft und
der DAK Gesundheit
die Techniker Krankenkasse
die BARMER GEK
die IKK classic
- nachstehend Krankenkassen genannt
NHALT
Präambel
Seite 3
§ 1 Gegenstand der Vereinbarung
Seite 3
§ 2 Ziel dieser Vereinbarung
Seite 3
§ 3 Beitrittsrecht der Gemeinden
Seite 4
§ 3a Vertragspartnerschaft weiterer Krankenkassen
Seite 4
§ 4 Umfang des Leistungsanspruchs
Seite 4
§ 5 Meldeverfahren
Seite 5
§ 6 elektronische Gesundheitskarte (eGK)
Seite 5
§ 7 Befreiung von der Zuzahlungspflicht
Seite 6
§ 8 Verfahren bei Wegfall der Leistungsberechtigung
Seite 6
§ 9 Umlagekosten für die Beteiligung des MDK
Seite 6
§ 10 Abrechnungsverfahren
Seite 6
§ 11 Verwaltungskosten
Seite 8
§ 12 Widersprüche und Klageverfahren
Seite 8
§ 13 Weiterleitung von möglichen Schadensersatzansprüchen
Seite 9
§ 14 Datenschutz
Seite 9
§ 15 Evaluation und Qualitätssicherung
Seite 9
§ 16 Meinungsverschiedenheiten
Seite 10
§ 17 Schriftformerfordernis und Salvatorische Klausel
Seite 10
§ 18 Laufzeit der Vereinbarung
Seite 10
2
Präambel
Nach den Regelungen des § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V wird die Gesundheitsversorgung von
Empfängern laufender Leistungen nach § 2 Absatz 1 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
auftragsweise von der Krankenkasse übernommen. Leistungsberechtigte nach §§ 1, 1a
AsylbLG, die keinen Anspruch auf Leistung in besonderen Fällen nach § 2 AsylbLG haben,
müssen ihren Anspruch auf Leistungen bei Krankheit bzw. sonstige Leistungen zur Sicherung
der Gesundheit nach §§ 4 und 6 AsylbLG unmittelbar gegenüber den Gemeinde geltend
machen.
Die vertragsschließenden Parteien sind sich einig, dass auch für den Personenkreis der
Leistungsberechtigten nach §§ 1, 1a AsylbLG im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung
Verbesserungen anzustreben sind.
Mit der Zielsetzung
- den Zugang zum Gesundheitssystem durch Nutzung einer eGK zu vereinfachen,
- die Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung zu erhöhen und
- die Gemeinden nachhaltig von Verwaltungsaufgaben zu entlasten
hat das Land NRW - bis zu einer gesetzlichen Anpassung des § 264 SGB V -die Kranken
kassen gebeten, die Betreuung dieses Personenkreises zu übernehmen. Aus diesen Gründen
schließen die Krankenkassen mit dem Land Nordrhein-Westfalen - vertreten durch das MGEPA
- eine Rahmenvereinbarung nach § 264 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 30 Abs. 2 SGB IV ab.
Die Vertragsparteien sind sich einig, dass sich grundsätzlich alle Krankenkassen an der
Vereinbarung beteiligen sollen und eine gleichgewichtige Verteilung der zu betreuenden
Personen durch die beitretenden Gemeinden auf die teilnehmenden Krankenkassen
anzustreben ist. Aus verwaltungsökonomischen Gründen wird eine Zuordnung der einzelnen
Gemeinden zu je einer teilnehmenden Krankenkasse angestrebt.
§ 1 Gegenstand der Vereinbarung
Die Vereinbarung beschreibt die auftragsweise Gesundheitsversorgung der Leistungs
berechtigten nach §§ 1, 1a AsylbLG, die keinen Anspruch auf Leistung in besonderen Fällen
nach § 2 AsylbLG, sondern gegenüber den Gemeinden Anspruch auf Leistungen bei Krankheit,
Schwangerschaft und Geburt bzw. sonstige Leistungen zur Sicherung der Gesundheit nach §§ 4
und 6 AsylbLG haben. Die Gesundheitsversorgung wird durch die teilnehmenden
Krankenkassen -nach Maßgabe dieser Vereinbarung sichergestellt.
§ 2 Ziel dieser Vereinbarung
(1) In Nordrhein-Westfalen übernehmen gemäß § 1 des Ausführungsgesetzes des
Asylbewerberleistungsgesetzes
die
Gemeinden die Gesundheitsversorgung
der
Leistungsberechtigten nach §§ 1, 1a AsylbLG, die keinen Anspruch auf Leistung in
besonderen Fällen nach § 2 AsylbLG haben. Mit der Vereinbarung soll die
Gesundheitsversorgung
dieser
Leistungsberechtigten
durch
eine
Krankenkasse
übernommen werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 30 Absatz 2 SGB IV in Verbindung mit
§264 Absatz 1 SGB V.
(2) Ziel der Übertragung dieser Aufgabe ist es, durch die Krankenkasse eine professionelle,
effiziente und effektive Gesundheitsversorgung der Leistungsberechtigten zu gewährleisten.
Gleichzeitig wird darüber hinaus ein Beitrag zum Bürokratieabbau in den Gemeinden
geleistet
3
§ 3 Beitrittsrecht der Gemeinden
(1) Die Gemeinden in NRW können dieser Vereinbarung beitreten.
(2) Der Beitritt ist mit einer Frist von zwei Monaten zum nächsten Quartalsbeginn schriftlich
gegenüber dem MGEPA zu erklären. Die Regelungen dieser Vereinbarungen gelten dann
mit Beginn des Folgequartais
nach Eingang der Erklärung beim MGEPA.
(3) Der Austritt einer Gemeinde ist mit einer dreimonatigen Frist zum Quartaisende ebenfalls
schriftlich gegenüber dem MGEPA zu erklären.
(4) Der Beitritt oder Austritt einer Gemeinde ist den teilnehmenden Krankenkassen durch das
MGEPA unverzüglich anzuzeigen.
§ 3a Vertragspartnerschaft weiterer Krankenkassen
(1) Krankenkassen, die noch nicht Vertragspartner dieser Rahmenvereinbarung sind, zeigen
ihren Beitritt unmittelbar gegenüber dem MGEPA NRW an. Der Austritt einer Krankenkasse
ist ebenfalls gegenüber dem MGEPA anzuzeigen. Ein Austritt ist mit einer dreimonatigen
Kündigungsfrist jeweils zum Ende des Kalenderjahres möglich.
(2) Die beigetretene Krankenkasse nimmt mit Beginn des auf die Anzeige folgenden Quartals
an dieser Vereinbarung teil.
(3) Das MGEPA veröffentlicht eine Liste der teilnehmenden Krankenkassen und beigetretenen
Gemeinden jeweils auf ihrer Homepage. Die Krankenkassen und beigetretenen Gemeinden
stimmen der Veröffentlichung und der jeweiligen Aktualisierung auf der Homepage des
MGEPA zu.
§ 4 Umfang des Leistungsanspruchs
(1) Die Krankenkassen stellen eine notwendige, zweckmäßige und wirtschaftliche
Gesundheitsversorgung auf Basis ihrer Vorschriften zulasten der Gemeinden sicher, Dabei
richtet sich der Leistungsumfang grundsätzlich nach §§ 4 und 6 AsyibLG (vgi. Anlage 1,
Buchstabe A und B). Nicht von der Versorgung umfasst sind Entgeltersatzleistungen (z. B.
Krankengeld und
Mutterschaftsgeld)
sowie
Leistungen der Pflege und der
Eingliederungshilfe. Die Gemeinden erstatten den Krankenkassen alle Leistungen, die der
Leistungsberechtigte auf Basis der Anlage 1 Buchstabe A und B in Anspruch genommen
hat.
(2) Für die in Anlage 1, Buchstabe C, aufgeführten GKV-Leistungen ist der Anspruch auf
Gesundheitsversorgung unmittelbar gegenüber der Gemeinde zu realisieren. Sofern
entsprechende Anträge bei den Krankenkassen eingehen, werden diese umgehend an die
Gemeinden weitergeleitet und dort in eigener Verantwortung entschieden.
(3) Der Anspruch auf Leistungen im Rahmen des Betreuungsverhäitnisses beginnt mit dem
Zeitpunkt, von dem an die Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen nach § 3
AsyibLG (Leistungsberechtigung nach §§ 1, 1a AsyibLG) vorliegen und der
Leistungsberechtigte weder in einer Erstaufnahmeeinrichtung (EAE) noch in einer Zentralen
Unterbringungseinrichtung (ZUE) untergebracht ist. Die Prüfung und Feststeilung der
Anspruchsberechtigung erfolgt durch die Gemeinden. Während der Unterbringung in einer
Erstaufnahmeeinrichtung (EAE) bzw, einer Zentralen Unterbringungseinrichtung (ZUE)
greifen die Regelungen dieser Vereinbarung nicht.
(4) Der Anspruch auf Leistungen endet nach Maßgabe der Regelungen des § 1 Absatz 3
AsyibLG.
4
§ 5 Meldeverfahren
(1) Die Gemeinden melden die Leistungsberechtigten nach Ankunft in der Zielgemeinde
unverzüglich bei einer teilnehmenden Krankenkasse an. Sie haben dabei die Daten für den
Haushaltsvorstand und seine in häuslicher Gemeinschaft lebenden Angehörigen mitzuteilen.
(2) Das Land wirkt auf die gleichmäßige Verteilung der Leistungsberechtigten auf die
Krankenkassen hin,
(3) Die Gemeinden, die dieser Vereinbarung beigetreten sind, teilen der Krankenkasse folgende
Sachverhalte unter Verwendung der dieser Vereinbarung als Muster beigefügten
Meldevordrucke (Anlagen 2 bis 4) mit:
a.
Separates Institutionskennzeichen (IK) für die Abrechnung der Leistungen der
Leistungsberechtigten nach § 264 Abs. 1 SGB V
b.
An- und Abmeldungen des Haushaltsvorstandes (inklusive der Angehörigen)
c.
Änderung der Personenstandsdaten (z. B. Namensänderung inklusive Anschriften
änderung)
d.
Ummeldung vom Haushaltsvorstand zum Familienangehörigen eines anderen
Haushaltsvorstandes (inklusive seiner bisherigen Angehörigen)
e.
Sonstige Änderungsmeldungen (z. B. An- und Abmeldungen einzelner Familien
angehöriger)
(4) Die vorgenannten Meldungen sind von der zuständigen Gemeinde zu unterzeichnen und mit
Behördenstempel zu versehen, soweit sie nicht elektronisch übermittelt werden.
Voraussetzung für die elektronische Übermittlung ist, dass alle Beteiligten ein einheitliches
und verbindliches Verfahren abgestimmt haben.
(5) Auf dem Anmeldevordruck ist der Krankenkasse von der zuständigen Gemeinde für jeden
biidpflichtigen Leistungsberechtigten ein geeignetes Lichtbild des Leistungsberechtigten zur
Ausstellung einer eGK zur Verfügung zu stellen. Zugleich bestätigt die Gemeinde mit der
Anmeldung, dass das Lichtbild mit der Identität des Leistungsberechtigten übereinstimmt.
(6) Sind die Meldungen unleserlich oder/und enthalten sie unplausible Daten, werden sie von
der Krankenkasse zur kurzfristigen Klärung an die zuständige Gemeinde zurückgeschickt.
§ 6 elektronische Gesundheitskarte (eGK) ohne EHIC
(1) Die Gültigkeitsdauer der eGK ist befristet auf 24 Kalendermonate. Der Versand der eGK
erfolgt an den Leistungsberechtigten. Darüber hinaus ist ein Versand nur an einen Betreuer
im Sinne der §§ 1896 BGB ff möglich. Bis zur Versorgung mit der eGK stellen die
Krankenkassen den Gemeinden Abrechnungsscheine für die ärztliche und zahnärztliche
Versorgung
zur
Verfügung. Die
Gemeinden
stellen
sicher,
dass
sie
die
Leistungsberechtigten über die Nutzung und Anwendung der eGK informieren.
(2) Beim erstmaligen Abhandenkommen oder bei erstmaliger Meldung eines Defekts einer
eGK stellt die Krankenkasse auf Antrag des Leistungsberechtigten eine neue eGK aus.
(3) Für das Ausstellen der eGK erhält die Krankenkasse von der zuständigen Gemeinde für
jeden Leistungsberechtigten 10,00 Euro. Damit ist auch die Ausstellung einer weiteren
Karte, z. B. bei Verlust oder Ablauf, abgegolten, Werden darüber hinaus weitere Karten
benötigt, fallen je Karte 8,00 Euro an.
5
§ 7 Befreiung von der Zuzahlungspflicht
Die Leistungsberechtigten haben keine Zuzahlungen gemäß §§ 61, 62 SGBV zu leisten. Die
Krankenkassen stellen hierzu einen Befreiungsausweis aus. Der Befreiungsausweis wird
den Leistungsberechtigten individuell, nach den technischen und prozessualen
Möglichkeiten der jeweiligen Kasse zur Verfügung gestellt.
§ 8 Verfahren bei Wegfall der Leistungsberechtigung
(1) Sobald die Beendigung der Leistungsberechtigung nach §§ 1, 1a AsylbLG der gesamten
Haushaltsgemeinschaft oder einzelner Haushaltsangehöriger feststeht, erfolgt unverzüglich
eine schriftliche Abmeldung durch die zuständige Gemeinde bei der Krankenkasse.
Gleiches gilt beim Wechsel/Beendigung der Zuständigkeit der Gemeinde. Hierzu sind die
vereinbarten Meldevordrucke zu verwenden (Anlagen 2 bis 4). Mit der Abmeldung ist die
Gemeinde verpflichtet, von dem Leistungsberechtigten die eGK und den Befreiungsausweis
einzuziehen und an die Krankenkasse zu übermitteln.
(2) Leistungsaufwendungen, die der Krankenkasse nach Eingang der Abmeldung durch die
Verwendung der eGK entstehen, hat die zuständige Gemeinde zu erstatten.
(3) Übernimmt eine Krankenkasse Leistungen aus der auftragsweisen Gesundheits
versorgung, obwohl zwischenzeitlich bereits Versicherungspflicht eingetreten ist, bleibt der
Erstattungsanspruch der Krankenkasse, die die Betreuung durchgeführt hat, gegenüber
der zuständigen Gemeinde bestehen. Etwaige Ersatzansprüche gegenüber der aufgrund
der eingetretenen Versicherungspflicht originär zuständigen Krankenkasse, die den
Krankenversicherungsschutz nach dem SGB V sicherstellt, hat die Gemeinde gegenüber
dieser Krankenkasse eigenständig zu verfolgen.
(4) Verlegt ein Leistungsberechtigter nach §§ 1, 1a AsylbLG seinen Wohnort, hat durch die
bisher zuständige Gemeinde eine Abmeldung bei der bisher betreuenden Krankenkasse zu
erfolgen. Eine erneute Anmeldung durch die neue zuständige Gemeinde hat entsprechend
den Regelungen dieser Vereinbarung zu erfolgen. Voraussetzung ist, dass die
aufnehmende Gemeinde ebenfalls dieser Vereinbarung beigetreten ist.
(5) Das Betreuungsverhältnis endet mit dem Austritt der Gemeinde aus der Rahmenver
einbarung (§ 3 Abs. 3). Abs. 1 und 2 bleiben davon unberührt.
§ 9 Umlagekosten für die Beteiligung des Medizinischen Dienstes der
Krankenkassen
Die Krankenkassen beauftragen im Rahmen der Gesundheitsversorgung gemäß
§ 264 Absatz 1 SGB V den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) entsprechend der
gesetzlichen Regelungen. Die Kosten für die Umlage gemäß § 281 SGB V werden in Höhe von
10,00 Euro jährlich (Stichtag 1. Juli) pro Leistungsberechtigten von den jeweils zuständigen
Gemeinden übernommen.
§ 10 Abrechnungsverfahren
(1) Die Krankenkasse rechnet die ihr entstandenen Ausgaben kalendervierteljährlich mit der
zuständigen Gemeinde ab.
(2) Die zuständige Gemeinde leistet monatlich Abschlagzahlungen je Leistungsberechtigtem.
Die Summe dieser Abschlagszahlungen ergibt sich durch Multiplikation der am
Monatsersten gemeldeten Anzahl der Asylbewerber nach §§ 1, 1a AsylbLG mit dem
Abschlagsbetrag nach Absatz 3. Die Abschlagszahlungen beginnen im zweiten Monat des
Beitrittsquartals.
6
(3) Der Abschlagsbetrag orientiert sich an den durchschnittlichen Leistungsausgaben für
diesen Personenkreis und wird zu Beginn eines jeden Kalenderjahres neu ermittelt. Eine
unterjährige Anpassung der Abschlagszahlung ist vorzunehmen, wenn die tatsächlichen
Leistungsausgaben dieser Abschlagszahlung nicht mehr entsprechen.
(4) Bis zum 31.12.2016 orientiert sich die Höhe der Abschlagszahlung an den durchschnitt
lichen Ausgaben der Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des AsylbLG und beträgt
damit monatlich 200,00 Euro je Leistungsberechtigtem.
(5) Die Abschlagzahlungen sind jeweils zum Zehnten eines Monats zu leisten, Über
zahlungen erstattet die Krankenkasse der zuständigen Gemeinde, sofern sie nicht mit
der nächsten Abschlagzahlung verrechnet werden können.
(6) In der Abrechnung sind folgende Daten je Leistungsberechtigtem zu übermitteln:
• Name
• Vorname
• Geburtsdatum
• Krankenversichertennummer
• Aktenzeichen
• Rechnungsnummer
• Leistungsaufwendungen von/bis
• Betrag
• Leistungsart
• Leistungsaufwendung gesamt
(7) Die Abrechnungen sind nach folgenden Leistungsarten zu differenzieren:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arzneimittel
Ärztliche Behandlung (jeweils getrennt nach Morbiditätsbedingter Gesamtvergütung und
extrabudgetären Leistungen)
Zahnärztliche Leistungen:
o
Konservierend chirurgische Leistungen BEMA Teil 1
o Kieferbruch/Kiefergelenkserkrankungen BEMA Teil 2
o
Parondontosebehandlungen BEMA Teil 4
o
Kieferorthopädische Leistungen BEMA Teil 3
Krankenhausbehandlung
Heilmittel
Hilfsmittel
Häusliche Krankenpflege
Soziotherapie
Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen
Psychotherapie
Soziaipädiatrische Leistungen
Medizinische Rehabilitation für Mütter
Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt
Hilfe für werdende Mütter und Wöchnerinnen (stationär)
Fahrkosten
Gutachterkosten Zahnärzte im Rahmen Kieferorthopädie oder Parondontosebehandlung
Gutachterkosten Psychotherapie
Verwaltungskosten
Kosten für Medizinischen Dienst der Krankenkassen
Kosten für Versichertenkarten (eGK)
Sprechstundenbedarf
7
(8) Die Abrechnung der budgetierten ärztlichen Leistungen erfolgt für diesen Personenkreis analog des Verfahrens für Betreute nach § 264 Abs. 2 SGB V - in Höhe des sich aus der
tatsächlichen Inanspruchnahme ergebenden durchschnittlichen Betrages.
(9) Zur Abgeltung des Sprechstundenbedarfs (einschl. der Impfkosten) für Leistungsberechtigte
bei der Behandlung von Vertragsärzten beteiligt sich die zuständige Gemeinde an der
Umlage der Krankenkassen(verbände).
(10) Die Verwaltungskosten sind personenbezogen abzurechnen.
(11) Die personenbezogenen Abrechnungen der Leistungsberechtigten werden in einer
Sammelrechnung in Papierform zusammengefasst. Die Sammelrechnung weist die
Gesamtsumme der Leistungen, der Pauschalen und der Verwaltungskosten sowie die
Endsumme aus. Die Endsumme ist zum Ablauf des auf die Abrechnung folgenden
Kalendermonats an die Krankenkasse zu leisten,
(12) Eine Abrechnung auf maschinell verwertbaren Datenträgern wird angestrebt. Belege über
die Leistungsaufwendungen werden der zuständigen Gemeinde im Rahmen des
Abrechnungsverfahrens nicht zur Verfügung gestellt. § 264 Abs. 7 Satz 3 SGB V bleibt
hiervon unberührt. Die in § 264 Abs. 7 Satz 3 SGB V genannten Anhaltspunkte für
UnWirtschaftlichkeit können sich nur auf absolute Ausnahmefälle beziehen, in denen den
Gemeinden konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die für die gesetzliche
Krankenversicherung (GKV) geltenden Vorschriften für eine wirtschaftliche Leistungs
erbringung und -gewährung offensichtlich nicht angewendet wurden.
(13) Krankenkassen und Gemeinden sind sich darüber einig, dass §§110,111 und 113 SGB X
keine Anwendung finden. In den Rechtsbeziehungen zwischen Gemeinden und
Krankenkassen findet ab dem Zeitpunkt der Bestandskraft eines Verwaltungsaktes bzw.
eines Urteils die dreijährige Verjährungsfrist des BGB Anwendung.
§ 11 Verwaltungskosten
(1) Zur Abgeltung der entstehenden Verwaltungsaufwendungen leistet die zuständige
Gemeinde Verwaltungskostenersatz für die von der Krankenkasse durchzuführende
Wahrnehmung der Gesundheitsversorgung gemäß § 264 Absatz 1 SGB V in Höhe von 8 %
der entstandenen Leistungsaufwendungen, mindestens jedoch 10,00 EUR pro
angefangenem Betreuungsmonat je Leistungsberechtigtem.
(2) Die zu erstattenden Verwaitungskosten werden quartalsweise anhand der im jeweiligen
Quartal pro Leistungsberechtigtem angefallenen Leistungsaufwendungen ermittelt.
Maßgeblich für die Quartalszuordnung der Leistungsaufwendungen ist der Tag der
Inanspruchnahme. Der sich hieraus prozentual berechnete Betrag wird mit dem quartals
weisen Mindestverwaltungskostenaufwand je Leistungsberechtigtem abgeglichen. Der
höhere Betrag ist zu erstatten.
§ 12 Widersprüche und Klageverfahren
(1) Die Krankenkasse entscheidet - sofern sie nach dieser Vereinbarung für die
Leistungsentscheidung zuständig ist - über Widersprüche. Dementsprechend richten sich
Klagen vor den Sozialgerichten ebenfalls gegen die Krankenkasse. Die zuständige
Gemeinde als Beteiligte im Sinne des SGB X erhält die
Widerspruchsbescheide
nachrichtlich.
8
(2) Die Gemeinde ersetzt der Krankenkasse alle anfallenden Verfahrenskosten (Anwalts- und
Gerichtskosten) unabhängig vom Ausgang des Verfahrens. Dies gilt auch, wenn die
Krankenkasse zum Beispiel von einem Gericht zur Übernahme von Behandlungskosten
verurteilt wird, sie ein Anerkenntnis abgibt, sie einen Vergleich schließt bzw. einem
Widerspruch stattgibt. Die Geltendmachung erfolgt im Wege der quartalsweisen Abrechnung
gemäß § 10 dieser Vereinbarung.
§ 13 Weiterleitung von möglichen Schadensersatzansprüchen
Die Krankenkasse verfolgt keine möglichen Ersatzansprüche, sofern Leistungen an
Leistungsberechtigte nach §§ 1, 1a AsylbLG aufgrund von Schadensereignissen im Sinne des
§116 SGB X erbracht werden. Anspruchsträger für etwaige Schadensersatzansprüche für
diesen Personenkreis bleibt die zuständige Gemeinde. Erlangt die Krankenkasse dennoch
Kenntnis über eine möglicherweise bestehende Schadensersatzforderung, hat sie die
zuständige Gemeinde zeitnah zu informieren. Die Durchsetzung der Schadensersatzansprüche
obiiegt der Gemeinde.
§ 14 Datenschutz
Die Vereinbarungspartner verpflichten sich, entsprechend der sich aus den Bestimmungen dieser
Vereinbarung ergebenden Arbeitsteilung sicherzustellen, dass
1.
die personenbezogenen Daten unter Beachtung der einschlägigen gesetzlichen Daten
schutzbestimmungen für die gesetzliche Krankenversicherung (insbes. § 35 SGB I, §§ 284
ff. Sozialgesetzbuch SGB V und §§ 67 ff. SGB X) bzw. für Behörden, Einrichtungen und
sonstigen öffentlichen Stellen des Landes NRW, Gemeinden und Gemeindeverbände sowie
für die sonstigen der Aufsicht des Landes unterstehenden juristischen Personen des
öffentlichen Rechts und deren Vereinigungen (Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen,
Bundesdatenschutzgesetz bzw. Sozialgesetzbuch) erhoben, verarbeitet und genutzt
werden,
2.
alle Personen, die mit der Bearbeitung der in der Vereinbarung genannten Tätigkeiten und
mit der Erfüllung der sich daraus ergebenden Verpflichtungen befasst sind oder befasst sein
können, die unter Ziffer 1 genannten Regelungen und Gesetze kennen und dass bei der
Durchführung des Vertrages nur Personen eingesetzt werden, die entsprechend belehrt, zur
Geheimhaltung verpflichtet wurden und auf die Straf- und Ordnungswidrigkeitsvorschriften
hingewiesen sind.
§ 15 Evaluation und Qualitätssicherung
1. Die teilnehmenden Krankenkassen und Gemeinden vereinbaren regelmäßige Gespräche
insbesondere zur Entwicklung der Leistungsausgaben. Ziel dieser Gespräche ist es,
Möglichkeiten zur Steuerung der Ausgaben und der Optimierung des Melde- und
Abrechnungsverfahrens und der Klärung von Leistungsansprüchen zu erörtern und zu
vereinbaren.
2, Nach Abrechnung der ersten beiden Quartale wird die Angemessenheit der Verwaltungs
kosten überprüft. Auf der Basis dieses Evaluationsergebnisses wird eine Anpassung der
Rahmenvereinbarung erfolgen, falls und soweit sich die Höhe der Verwaltungskosten als
nicht sachgerecht darstellen sollte.
9
§ 16 Meinungsverschiedenheiten
Meinungsverschiedenheiten über den Inhalt oder die Auslegung der vorliegenden Vereinbarung
werden zur Vermeidung gerichtlicher Verfahren zwischen den Vereinbarungspartnern in
gegenseitigem Einvernehmen geregelt.
§ 17 Schriftformerfordernis und Salvatorische Klausel
(1) Alle Änderungen oder Ergänzungen dieser Vereinbarung einschließlich dieser Klausel
bedürfen zu ihrer Wirksamkeit eines von den Vereinbarungspartnern unterzeichneten Nach
trages.
(2) Sofern einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein sollten oder
Auslassungen enthalten, wird dadurch die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen nicht
berührt. Anstelle der unwirksamen Bestimmung gilt diejenige wirksame Bestimmung als
vereinbart, weiche dem Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung entspricht, im Fall
von Auslassungen gilt diejenige Bestimmung als vereinbart, die dem entspricht, was nach
Sinn und Zweck dieser Vereinbarung vernünftigerweise vereinbart worden wäre, hätte man
die Angelegenheit von vornherein bedacht.
(3) Die Anlagen sind Bestandteil dieser Vereinbarung.
§ 18 Laufzeit der Vereinbarung
(1) Die Vereinbarung tritt mit Unterzeichnung der vertragsschließenden Parteien in Kraft.
(2) Die Vereinbarung kann mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines
Kalendervierteljahres, frühestens jedoch zum 31.07.2016, schriftlich gekündigt werden. Die
außerordentliche Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt.
(3) Soweit sich durch neue bundesrechtliche Regelungen ein Änderungsbedarf für diese
Vereinbarung ergibt, treten die Vereinbarungspartner unverzüglich in Gespräche zur
Anpassung dieser Vereinbarung ein. Das Kündigungsrecht nach § 3 Abs. 3 bleibt unberührt.
(4) Unbeschadet des Absatzes 2 kann diese Vereinbarung in gegenseitigem Einvernehmen
jederzeit ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist beendet werden.
10
Anlage 1
zur Vereinbarung zwischen den Krankenkassen und dem Land NRW zur Übernahme
der Gesundheitsversorgung für nicht Versicherungspflichtige gegen
Kostenerstattung nach § 264 Absatz 1 SGB V in Verbindung mit § 1,1a
Asylbewerberleistungsgesetz vom ...
Die Krankenkassen und das Land NRW verständigen sich darauf, dass zur
Gesundheitsversorgung der Leistungsberechtigten (§ 264 Abs. 1 SGB V) zwischen drei
Leistungsgruppen differenziert wird:
A. Leistungsbereiche, die direkt über die eGK bezogen werden
(kein Genehmigungsverfahren)
-
Leistungsentscheidungen treffen die Krankenkassen auf Grundlage des SGB V:
Das Kriterium der Aufschiebbarkeit kann und wird von den Krankenkassen nicht
geprüft; die Leistungen werden auf Basis des § 4 Abs. 1 dieser Rahmenvereinbarung
zur Verfügung gestellt.
B. Leistungsbereiche, die regelhaft von den Krankenkassen im Rahmen eines
Genehmigungsverfahrens zur Verfügung gestellt werden, und für die künftig die
Krankenkassen die Versorgung für die Asylbewerber/innen übernehmen sollen
-
Leistungsentscheidungen treffen die Krankenkassen auf Grundlage des SGB V:
Das Kriterium der Aufschiebbarkeit kann und wird von den Krankenkassen nicht
geprüft.
C. Leistungsbereiche, die regelhaft von den Krankenkassen im Rahmen eines
Genehmigungsverfahrens zur Verfügung gestellt werden, und bei denen regelmäßig
das Kriterium der Aufschiebbarkeit der Leistung greift
in den nachfolgenden Fällen erfolgt keine Leistungsgewährung durch die Krankenkassen:
1.
2.
3.
4.
5.
Vorsorgekuren.
Neuversorgung mit Zahnersatz inklusive Gewährleistung
Haushaitshilfe nach den Regelungen des SGB V
Künstliche Befruchtungen und Sterilisation,
strukturierte Behandlungsmethoden bei chronischen Krankheiten (DMP) im Sinne des
§ 137 f. SGB V, sofern die Leistung nicht unter Buchstabe A fällt
6. Wahltarife nach § 53 SGB V, die von der Krankenkasse außerhalb der gesetzlichen
Pflichtleistungen angeboten werden, sofern die Leistung nicht unter Buchstabe A fällt
7. Leistungen im Ausland.
Leistungen nach Buchstabe A und B sind den Krankenkassen von den Städten und
Gemeinden voll zu ersetzen. Die Kostenerstattung kann nicht mit dem Hinweis abgelehnt
werden, dass die Leistung ggf. aufschiebbar gewesen wäre.
Leistungsanträge nach Buchstabe C sind an die Städte und Gemeinden weiterzuleiten.
Beratungen zum Leistungsumfang nach den Regelungen des SGB V werden seitens der
Krankenkassen sichergestellt.
Land NRW, vertreten durch das MGEPA
Ort/Datum
AOKF^ieinland/Hamburg
Ort/Datum
AO^t^^^est^
Ort/Datum
Novitäs BKK
Ort/Datum
Knappschaft
Ort/Datum
Ort/Datum
Techniker Krankenkasse
Ort/Datum
BARMER GEK
Ort/Datum
Ort/Datum
Anmeldung zur
Lichtbild
Leistungsberechtigter
Gesundheitsversorgung nach § 264 Abs. 1 SGB V
Sozialhilfeträger
Name
IK
Aktenzeichen
Haushaltsvorstand (Immer angeben, auch wenn nur der Familienangehörige gemeldet wurde)
Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt)
Schlüssel der Staatsangehörigkeit
Geschlecht
|
Vorname
Geburtsort
Straße und Hausnummer
Geburtsdatum
Postleitzahl
| männlich
|
| weiblich
Geburtsland
Wohnort
Meldezeitraum
Beginn
•
Haushaltsvorstand wurde bereits angemeldet
Familienangehöriger
•
Ehegatte
Rentenversicherungsnummer (wenn
bekannt)
|
| Kind
Schlüssel der Staatsangehörigkeit
Geschlecht
|
Vorname
Geburtsort
Straße und Hausnummer
Geburtsdatum
Postleitzahl
| männlich
männlich
|
| weiblich
Geburtsland
Wohnort
Meldezeitraum
Beginn
Abweichende Zustellung der elektronischen Gesundheitskarte an Betreuer nach dem Betreuungsgesetz:
Name, Vorsatzwort, Namenszusatz. Titel (Trennung durch Kommata)
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Name der Krankenkasse (ggf. Niederlassung)
Stempel und Unterschrift des
Sozialhilfeträgers
Telefon-Nr. und E-Mail des Ansprechpartners
Abmeldung zur Gesundheitsversorgung nach § 264 Abs, 1 SGB V
Sozialhilfeträger
Name
IK
Aktenzeichen
Abmeldung für
|
| Haus!»
Haushaltsvorstand
|
[ Ehegatte
|
j
Ki
Kind
Haushaltsvorstand (Immer angeben)
Renteiivcrsiclierungsnummer (wenn bekannt)
Name, Vorsatzvvort, Namensznsatz, Titel (Trennimg durch Kommata)
Vorname
Geburtsdatum
Meldezeitraum
Beginn
Ende
ja
Elektronische Gesundheitskarte
beigefügt
: Familienangehöriger
Rcntenversicherungsmunmer (wenn bekannt)
Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata)
Vorname
Geburtsdatum
Meldezeitraum
Beginn
Ende
Elektronische Gesundheitskarte
beigefügt
ja
|
| neir
Familienangehöriger
Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt)
Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata)
Vorname
Geburtsdatum
Meldezeitraum
Beginn
Ende
Elektronische Gesundheitskarte
beigefügt
Name der Krankenkasse (ggf. Niederlassung)
Stempel und Unterschritt des Sozialhilfetrflgers
Tclcfon-Nr. und E-Mail des Ansprechpartners
Veränderungsmeldung zur Gesundheitsversorgung nach § 264 Abs. 1 SGB V
Sozialhilfeträger
Name
IK
Aktenzeichen
Meldegrund
I
| Namensänderung
|
l Anschriftenänderung
l
| Änderung Aktenzeichen des Sozialhilfeträgers
Haushaitsvorstand (immer angeben)
Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt)
Schlosse! der Staatsangehörigkeit
Name. Vorsatzwort. Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata)
Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Familienangehöriger
Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt)
Schlüssel der Staatsangehörigkeit
Name, Vorsatzwort. Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata)
Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Namensänderung (bisheriger Name)
Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata)
Geburtsname
Vorname
Name der Krankenkasse faaf. Niederlassung)
Stempel und Unterschrift des Sozialhilfeträqers
Telefon-Nr. und E-Mail des Ansprechpartners