Beschlussvorlage GB (Anlage 4 zur Beschlussvorlage GB V 188/2011)

ENTWURF Formblatt gemäß Ziff. 11.1.1 der allgemeinen Vorschrift Stand 03.05.2011 Anschrift/-en der zuständigen Behörde/-n Antrag auf Gewährung eines Ausgleichs für gemeinwirtschaftliche Verpflichtungen im Ausbildungsverkehr gemäß der allgemeinen Vorschrift des Kreises XX ODER der Stadt XY zu § 11a Abs. 2 ÖPNVG NRW sowie einer Vorauszahlung für das Kalenderjahr ………….. I. Allgemeine Angaben 1. Anspruchsberechtigtes Unternehmen:* Name des Unternehmens…………………………………………............................................................... Anschrift (Betriebssitz): Postleitzahl………………Ort …………………………………………………………………………………….. Straße………………………………………………………………………………..Haus-Nr. ………………….. Adresszusatz………………………………………………………………………………………………………. Ansprechpartner/-in……………………………………………………………………………………………….. Telefon-Nr. ……………………………………………Telefax-Nr. …………………...................................... Email-Adresse……………………………………………………………………………………………………… Bankverbindung: Konto-Nr. ……………………………………………...BLZ ……………………………………………………… Geldinstitut………………………………………………………………………………………………………….. *Bei Gemeinschaftsgenehmigungen sind die Mitinhaber der Genehmigungen gesondert anzugeben und es ist gemäß nachstehender Nr. 2 ein Beauftragter als Bevollmächtigter zu benennen. 2. Beauftragter, wenn Dritte den Antrag stellen: Name des Beauftragten…………………………………………................................................................... Anschrift (Betriebssitz): Postleitzahl………………Ort …………………………………………………………………………………….. Straße………………………………………………………………………………..Haus-Nr. ..………………… Adresszusatz………………………………………………………………………………………………………. Ansprechpartner/-in……………………………………………………………………………………………….. Telefon-Nr. ……………………………………………Telefax-Nr. …………………...................................... Email-Adresse……………………………………………………………………………………………………… Bankverbindung: Konto-Nr. ……………………………………………...BLZ ……………………………………………………… Geldinstitut………………………………………………………………………………………………………….. Inkassovollmacht: ja……………………………nein…………………………… Zustellungsvollmacht: ja……………………………nein…………………………… ENTWURF Formblatt gemäß Ziff. 11.1.1 der allgemeinen Vorschrift Stand 03.05.2011 3. Antragsberechtigung Der/Die unter Nr. 1 genannten Unternehmen ist/sind gemäß Ziff. 4.1 der allgemeinen Vorschrift j Genehmigungsinhaber j Inhaber einstweiliger Erlaubnisse j Betriebsführer im Bewilligungsjahr für folgende Linien im Gebiet der zuständigen Behörde ….…………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………... II. A1 Angaben zur Tarifermäßigung bei Zeitfahrausweisen des Ausbildungsverkehrs j Der Betreiber wendet den „VRS-Gemeinschaftstarif“ gemäß Ziff. 3.2 der allgemeinen Vorschrift an j Der Betreiber wendet Übergangs-, Anerkennungs- und/oder Haustarife gemäß Ziff. 3.5 der allgemeinen Vorschrift an. (zutreffendes bitte ankreuzen) Nur im Fall von Übergangs-, Anerkennungs- und/oder Haustarifen gemäß Ziff. 3.5 der allgemeinen Vorschrift auszufüllen: Beim Betreiber geltende Zeitfahrausweise des Ausbildungsverkehrs: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Ab Bewilligungsjahr 2012 zusätzlich: Nachweis in geeigneter Form, dass ab dem 01.08.2012 die tatsächliche Mindest-Ermäßigung gemäß den Vorgaben in Ziff. 3.3 der allgemeinen Vorschrift eingehalten wird – ggf. als Anlage – ............................................................................................................................... ENTWURF Formblatt gemäß Ziff. 11.1.1 der allgemeinen Vorschrift Stand 03.05.2011 ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... III. Angaben/Nachweise für die vorläufige Bewilligung 1. Für die Berechnung des vorläufigen Bewilligungsbetrags: A2 Vom Betreiber voraussichtlich im Bewilligungsjahr erzielte Erträge im Ausbildungsverkehr in NRW unter Berücksichtigung von Ertragsänderungen (Ziff. 11.3.2 lit. a) und c) der allgemeinen Vorschrift): ............................................................................................................................................. – Darlegung in Anlage(n) – Betreiber, die im Gebiet mehrerer zuständiger Behörden in NRW tätig sind, bitte weiter mit ‘ A3, sonst weiter mit ‘ A4 bzw. A5 A3 Vom Betreiber voraussichtlich im Bewilligungsjahr landesweit in NRW zu erbringende Wagenkm im Linienverkehr gemäß § 42, § 43 Nr. 2 PBefG zusätzlich, wenn von der Option in Ziff. 6.4.4 der allgemeinen Vorschrift Gebrauch gemacht wird, WagenkmLeistungen bei Bedarfsverkehren und/oder von Stadtbahnen in Doppeltraktion zu gewichten:, differenziert nach Linienverkehr und Linien-Bedarfsverkehr und/oder Linienverkehr mit Stadtbahnen in Doppeltraktion, unter Berücksichtigung von Angebotsänderungen (Ziff. 11.3.2 lit. b) und c) der allgemeinen Vorschrift): - Voraussichtlich zu erbringende Wagenkm im Linienverkehr: ............................................................................................................................................. - Zusätzlich, wenn von der Option in Ziff. 6.4.4 der allgemeinen Vorschrift Gebrauch gemacht wird, Wagenkm-Leistungen bei Bedarfsverkehren zu gewichten: Voraussichtlich zu erbringende Wagenkm im Linien-Bedarfsverkehr: ............................................................................................................................................. - Zusätzlich, wenn von der Option in Ziff. 6.4.4 der allgemeinen Vorschrift Gebrauch gemacht wird, Wagenkm-Leistungen von Stadtbahnen in Doppeltraktion zu gewichten: Voraussichtlich zu erbringende Wagenkm im Linienverkehr mit Stadtbahnen in Doppeltraktion: Vom Betreiber voraussichtlich im Bewilligungsjahr im Gebiet der zuständigen Behörde zu erbringende Wagenkm im Linienverkehr gemäß § 42, § 43 Nr. 2 PBefG zusätzlich, wenn von der Option in Ziff. 6.4.4 der allgemeinen Vorschrift Gebrauch gemacht wird, Wagenkm-Leistungen bei Bedarfsverkehren und/oder von Stadtbahnen in Doppeltraktion zu gewichten:, differenziert nach Linienverkehr und LinienBedarfsverkehr und/oder Linienverkehr mit Stadtbahnen in Doppeltraktion, unter ENTWURF Formblatt gemäß Ziff. 11.1.1 der allgemeinen Vorschrift Stand 03.05.2011 Berücksichtigung von voraussichtlichen Angebotsänderungen (Ziff. 11.3.2, lit. b) und c) der allgemeinen Vorschrift): - Voraussichtlich zu erbringende Wagenkm im Linienverkehr: ............................................................................................................................................. - Zusätzlich, wenn von der Option in Ziff. 6.4.4 der allgemeinen Vorschrift Gebrauch gemacht wird, Wagenkm-Leistungen bei Bedarfsverkehren zu gewichten: Voraussichtlich zu erbringende Wagenkm im Linien-Bedarfsverkehr: ............................................................................................................................................. - Zusätzlich, wenn von der Option in Ziff. 6.4.4 der allgemeinen Vorschrift Gebrauch gemacht wird, Wagenkm-Leistungen von Stadtbahnen in Doppeltraktion zu gewichten: Voraussichtlich zu erbringende Wagenkm im Linienverkehr mit Stadtbahnen in Doppeltraktion: ............................................................................................................................................. 2. Für die Überkompensationskontrolle (Vorab-Festlegung der Ausgleichsparameter gemäß Ziff. 7 der allgemeinen Vorschrift): Betreiber, die für den Verkehr, für den der Ausgleich nach § 11a Abs. 2 ÖPNVG NRW beantragt wird, einen öffentlichen Dienstleistungsauftrag haben, der den Anforderungen in Ziff. 7.2 Satz 1 der allgemeinen Vorschrift entspricht, bitte weiter mit ‘ A4, sonst weiter mit ‘ A5 A4 Vorlage des öffentlichen Dienstleistungsauftrags, der den Anforderungen in Ziff. 7.2 Satz 1 der allgemeinen Vorschrift entspricht – als Anlage – A5 a) Vorabkalkulation der Kosten entsprechend Ziff. 7.5 und 7.6 der allgemeinen Vorschrift gemäß Kalkulationsblatt (Anlage zu Ziff. 7.5) sowie b) Testat eines Wirtschaftsprüfers gemäß Ziff. 7.6 der allgemeinen Vorschrift, das bestätigt, dass - die Anforderungen an die sachgerechte Zuordnung der Kosten nach objektiven Maßstäben auf die Linien erfüllt sind und Ziff. 5 des Anhangs der VO (EG) Nr. 1370/2007 beachtet worden ist (getrennte Rechnungslegung) - der Betreiber die Aufteilungsmaßstäbe für alle Tätigkeiten einheitlich angewendet hat - für die Abschnitte von allen Linien, die das Zuständigkeitsgebiet der zuständigen Behörde überschreiten und für die keine Federführung nach Ziff. 7.4. der allgemeinen Vorschrift die Aufteilung der Kosten sachgerecht, ENTWURF Formblatt gemäß Ziff. 11.1.1 der allgemeinen Vorschrift Stand 03.05.2011 nachvollziehbar und jeweils einheitlich nach den gleichen objektiven Maßstäben auf die Abschnitte der Linien in den Gebieten der jeweiligen zuständigen Behörden erfolgt ist - Tätigkeiten aufgrund öffentlicher Dienstleistungsaufträge rechnerisch getrennt sind - die Kalkulation nach nachvollziehbaren Maßstäben aus den tatsächlichen Kosten mindestens des Vorjahres und der Prognose der Kostenentwicklung erstellt worden ist - die Herleitung für alle Tätigkeiten des Unternehmens einheitlich erfolgt ist - soweit Änderungen der Zuordnung erfolge sind, eine Überleitungsrechnung besteht, über die die Einheitlichkeit in Bezug auf die ursprüngliche Herleitung der Kostenkalkulation nachvollzogen werden kann - der Betreiber die Kontinuität in seiner Bilanzierung gewahrt hat und dass, soweit Änderungen in der Bilanzierung erfolgt sind, die Kontinuität in Bezug auf die Herleitung der Kostenkalkulation durch Überleitungsrechnungen nachvollziehbar belegt wurde – jeweils als Anlage – Hinweis für das Bewilligungsjahr 2011: Die Vorabkalkulation und das Testat können bis zwei Monate nach Veröffentlichung der allgemeinen Vorschrift, spätestens jedoch bis zum 31.12.2011 bei der zuständigen Behörde eingereicht werden. IV. A6 Sonstige Angaben/Nachweise Optional für das Bewilligungsjahr 2011 und ggf. für Folgejahre: Einreichung einer vom Betreiber unterzeichneten Rechtsmittelverzichtserklärung (fakultativ, wenn die Abschläge/Teilzahlungen auf den vorläufigen Bewilligungsbetrag bereits vor Bestandskraft des vorläufigen Bewilligungsakts ausgezahlt werden sollen) – als Anlage – Hinweis: Die Rechtsmittelverzichtserklärung kann auch nach Erlass des vorläufigen Bewilligungsaktes nachgereicht werden A7 Rechtsverbindlich unterschriebene Erklärung, dass sämtliche Angaben in diesem Antrag sowie in den beigefügten Anlagen nach bestem Wissen und vollständig gemacht worden sind – als Anlage –