Verwaltungsergänzung (Anlage zur Verwaltungsergänzung V 24/2009 1. Ergänzung)

Ant ag Fam-lienkarte des Kreises Düren In Kooperation mit den kreisangehörigen Städten und Gemeinden sowie zahlreichen Partnern aus Dienst­ leistung, Handel und Gastronomie bietet der Kreis Düren eine Familienkarte an. Sie ermöglicht Familien, die ihren Hauptwohnsitz im Kreis Düren und mindestens ein Kind unter 18 Jahren (bei einem behinderten Kind unter 27 Jahren) haben, ermäßigte Angebote in den unterschiedlichsten Bereichen in Anspruch zu nehmen. Damit Familien im Kreis Düren kein familienfreundliches Angebot verpassen ... Bitte legen Sie bei der Abgabe des Antrages in Ihrer Stadt-/Gemeindeverwaltung folgende Unterlagen vor: Für jeden Erwachsenen: • Personalausweis • unterschriebene datenschutzrechtliche So einfach erhalten Sie Ihre Familienkarte: Einwilligungserkl äru ng • FÜllen Sie zunächst diesen Antrag aus. Für das Kind/die Kinder eines der folgenden Dokumente: • Kinder- bzw. Personalausweis, Stammbuch, Geburtsur­ kunde, ggf. Pflegeausweis, Schwerbehindertenausweis • bel Pflegekindern Bestätigung des Jugendamtes FamIlIenkarte Kreis Düren • Geben Sie ihn in der Gemeinde-/Stadtverwaltung Ihres Wohnortes ab. • Die Familienkarte wird Ihnen durch den Kreis Düren zugesendet. Beantragungl der Familienkarte des 'Kreises Düren KREISOÜREN Angaben bei abweichendem Familiennamen Antragsteller/in Vorname . Vorname . Nachname .. Nachname . Straße, Hausnr. . PLZ . Stadt/Gemeinde .. Geb.-Datum . Geschlecht Dweiblich D männlich Tel.-Nr .. Ich bin alleinerziehend D ~Vorname · ; Kind 1 . . ··........................... ..· · : Kind 2 ·· nein ~ Nachname . . ......................................................................................................... " Geb.-Datum ... .. . ·.......................................................................................................... . ·· . . . . . . . . . . . , · . : Kind 3 .................... - - : Kind 4 ... , . , .. , . , , : Kind 5 · ............ , ·· : Weitere Kinder , , ·· . .. .. .: Geschlecht . . . .. .. .... . . ' . . .. · . Für die Beantragung der Karte ist es notwendig, dass Sie in die Erhebung, Speicherung, Nutzung und Übermittlung Ihrer persönlichen Daten einwilligen. Name, Vorname .. Name, Vorname .. Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung zur Beantragung der Familienkarte des Kreises Düren Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Einwilligung in die Datenverarbeitung, insbesondere in die Erhebung, Speicherung, Nutzung und Übermittlung gem. § 4 Abs. 1 Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen (DSG NRW) freiwillig, jedoch für die AntragsteIlung der Familienkarte des Kreises Düren erforderlich ist. Ich wurde darüber informiert, dass ich das Recht habe, die Einwilligung zu verweigern oder mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen. In Kenntnis dieser Umstände erkläre ich Folgendes: "Ich willige in die Erhebung, Speicherung, Nutzung und Übermittlung meiner persönlichen Daten nur zum Zweck der Bearbeitung meiner Familienkarte durch die Stadt/Gemeinde meines Wohnortes ein. Die Einwilligung gilt auch für die Übermittlung der Daten zur weiteren Bearbeitung in der Kreisverwaltung Düren." D . Ja, ich willige/wir willigen in die Datenschutzerklärung ein. Ort, Datum und Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Ort, Datum und Unterschrift des anderen Elternteils bzw. des/der Lebenspartnerlin .