Verwaltungsergänzung (Anlage zur Verwaltungsergänzung V 24/2009 1. Ergänzung)

So einfach beantragen Sie die Familienkarte: 1. Füllen Sie zunächst diese Antragsseite aus. 2. Schicken Sie Ihren Antrag durch einen Klick auf die Schaltfläche "Antrag ab- schicken" ab. 3. In einem separaten Fenster wird Ihnen Ihre zuständige Ausgabestelle mitgeteilt. Hier können Sie mit den erforderlichen Unterlagen innerhalb von 4 Wochen Ihre Familienkarte abholen. Datenschutzerklärung Bevor Sie mit der Beantragung der Karte beginnen, ist es notwendig, dass Sie in die Erhebung, Speicherung, Nutzung und Übermittlung Ihrer persönlichen Daten einwilligen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Einwilligung in die Datenverarbeitung, insbesondere in die Erhebung, Speicherung, Nutzung und Übermittlung gem. § 4 Abs. 1 Datenschutzgesetz Nordrhein Westfalen (DSG NRW) freiwillig, jedoch für die Antragstellung der Familienkarte der StädteRegion Aachen erforderlich ist. Ich wurde darüber informiert, dass ich das Recht habe, die Einwilligung zu verweigern oder mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen. In Kenntnis dieser Umstände erkläre ich folgendes: "Ich willige in die Erhebung, Speicherung, Nutzung und Übermittlung meiner persönlichen Daten nur zum Zweck der Bearbeitung meiner Familienkarte durch die jeweilige ausstellende Stadt/Gemeinde ein. Die Einwilligung gilt auch für die Übermittlung der Daten zur weiteren Verwaltung in der Stadt Aachen, im Kreis Aachen, in den Ja, ich willige in die Datenschutzerklärung ein. Antragsteller Zusätzliche Angaben bei abweichenden Familiennamen Die rot umrandeten Felder müssen auf jeden Fall ausgefüllt werden! Vorname Vorname Nachname Nachname Straße Wenn beide Kartenberechtigte unterschiedliche Nachnamen bzw. Doppelnamen haben, müssen beide eine Datenschutzerklärung abgeben. Hierzu öffnen sie bitte dieses Formular . Der 2. Kartenberechtigte füllt es aus und der Antragsteller (= 1. Kartenberechtigter) legt dieses der Ausgabestelle vor. Der Antragsteller unterschreibt seine Datenschutzerklärung bei Abholung der Karte. Nr. Plz Ort Geburtsdatum Geschlecht E-Mail Ja, ich bin alleinerziehend. Daten der Kinder Vorname Nachname Gebdat. Geschlecht Neue Zeile Behinderung Zeile hinzufügen: Klicken Sie innerhalb der Tabelle auf "Neue Zeile". Zeile entfernen: Klicken Sie auf das Mülleimersymbol der entsprechenden Zeile. Freiwillige Angaben Zahlreiche Unternehmen bieten als Partner der Familiekarte viele Leistungen an. Wenn Sie weitere Informationen der Anbieter erhalten möchten, so geben Sie bitte hier die dafür notwendigen Daten an und willigen in die Weitergabe Ihrer Daten an die Unternehmen ein. Ja, bitte senden Sie mir besondere Informationen per Telefon an die Rufnummer per SMS an die Mobilrufnummer per E-Mail Einwilligung in Werbe-/Marketingmaßnahmen im Rahmen der Familienkarte Ich willige ein, dass die Stadt Aachen, der Kreis Aachen, die Städte bzw. Gemeinden Alsdorf, Baesweiler, Eschweiler, Herzogenrath, Monschau, Roetgen, Simmerath, Stolberg und Würselen in der StädteRegion die u.a. freiwilligen Angaben bzw. Daten für Werbe- bzw. Marketingzwecke erfassen, speichern sowie an die Geschäftsstelle der Städteregion übermitteln dürfen. Die Weitergabe der Daten erfolgt ausschließlich durch die Geschäftsstelle der StädteRegion Aachen an die Partner der Familienkarte aus Dienstleistung, Handel und Gastronomie, die Werbe- bzw. Marketingmaßnahmen per Post an die u.g. Adresse Angaben zur Ausgabestelle Nach Absenden dieses Antrages werden Ihnen in einem neun Fenster Informationen zur Ausgabestelle mitgeteilt. Bitte begeben Sie sich innerhalb der nächsten vier Wochen zu der entsprechenden Ausgabestelle, um die erforderlichen Unterlagen vorzulegen und die Karte ausgehändigt zu bekommen. Ja, ich willige in die Weitergabe der freiwilligen Angaben zu Werbe- bzw. Marketingzwecken ein. Erforderliche Unterlagen Für jeden Erwachsenen Personalausweis, ggf. unterschriebene DatenschutzEinwilligungserklärung des 2. Kartenberechtigten Kinder eines der folgenden Dokumente: Kinderausweis bzw. Personalausweis, Stammbuch, Geburtsurkunde, Pflegeausweis, Schwerbehindertenausweis oder Feststellungsbescheid über die Behinderung.