Beschlussvorlage GB (Anlage 2 Grundsätze der Zusammenarbeit)

Anlage 1 Absender GKV-Spitzenverband Abteilung Gesundheit Mittelstraße 51 10117 Berlin Eingangsstempel Gemeinsamer Erhebungsbogen über die Einrichtung von Pflegestützpunkten in Nordrhein-Westfalen gemäß § 92 c SGB XI Antrag auf Bewilligung von Fördermitteln für einen Pflegestützpunkt 1. Name und Adresse des Pflegestützpunktes Pflegestützpunkt im Hause der AOK Regionaldirektion Kreis Euskirchen Name 53879 Euskirchen Postleitzahl / Ort Kaplan-Kellermann-Str. 6 – 10 Straße und Hausnummer 1. Etage Etage 02251-703254 Telefonnummer 02251-703119 Telefaxnummer E-Mail Adresse Bankverbindung/Kreditinstitut Kontonummer Bankleitzahl -1- 01.10.2009 2. Tag der Arbeitsaufnahme des Pflegestützpunktes 3. Träger des Pflegestützpunktes: 4. Name der vertretungsberechtigten Person des Pflegestützpunktes / Errichtungskörperschaft Bitte führen Sie alle Träger des Pflegestützpunktes auf dem anliegenden Formular (Anlage 1) auf und legen Sie eine Kopie des unterschriebenen Stützpunktvertrages bei. Organisation Name Ansprechpartner Telefonnummer E-Mail-Adresse Telefaxnummer 5. Hat die oberste Landesbehörde die Einrichtung des Pflegestützpunktes bestimmt? □ □ Ja (Bitte die Bestimmung als Anlage beifügen.) Nein 6. Falls die vorherige Frage mit „nein“ beantwortet wurde: Hat die oberste Landesbehörde der Einrichtung des Pflegestützpunktes widersprochen? □ □ Ja Nein (Bestätigung des Landeszentrums für Pflegeberatung NW liegt bei) 7. Enthält der Stützpunktvertrag eine konzeptionelle Ausrichtung, in der die Weiterentwicklung der gemeinsamen Pflegeberatung, die Koordinierung der wohnortnahen Versorgungs- und Betreuungsangebote sowie entsprechender Vernetzungen vereinbart ist? □ □ Ja (Bitte den Stützpunktvertrag mit Hinweis auf die Fundstelle als Anlage beifügen!) Nein -2- 8. Wurde bei der Errichtung des Pflegestützpunktes auf vorhandene Beratungsstrukturen zurückgegriffen? □ □ □ Ja Nein Entsprechende Beratungsstrukturen gibt es im Umfeld des Pflegestützpunktes nicht. 9. Welche der folgenden Aufgaben nimmt ihr Pflegestützpunkt wahr? □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein der Gesundheitsförderung □ Ja □ Nein der Prävention □ Ja □ Nein der Medizin □ Ja □ Nein der Rehabilitation □ Ja □ Nein der sozialen Hilfe und Unterstützung □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein a) Kann Pflegeberatung nach § 7a SGB XI in den Räumen des Pflegestützpunktes in Anspruch genommen werden? b) Werden im Rahmen der Pflegeberatung individuelle Versorgungspläne einschließlich differenzierter Pflegearrangements z.B. mit Leistungserbringern, Angehörigen, Nachbarn und anderen Personen erstellt? c) Wird eine umfassende und unabhängige Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch und zur Auswahl und Inanspruchnahme der bundes- und landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangebote angeboten? d) Erfolgt eine Koordinierung und Zusammenführung der für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden Angebote auf Ebene des Case Managements? e) Werden Hilfestellungen bei der Inanspruchnahme der unter d) genannten Angebote gegeben? -3- f) 10. □ Ja Erfolgt eine Abstimmung der pflegerischen und sozialen Versorgungs- und Betreuungsangebote aufeinander? □ Nein Struktur, Lage und Erreichbarkeit des Pflegestützpunktes a) Liegt der Pflegestützpunkt in einer zentralen Lage des Wohnquartiers? b) Ist der Pflegestützpunkt mit öffentlichen Verkehrsmitteln □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein □ Ja □ Nein gut erreichbar? c) Hat der Pflegestützpunkt einen behindertengerechten Zugang? d) Ist der Pflegestützpunkt durch Tafeln, Informationsschilder und Außenbeleuchtung für Hilfesuchende gut erkennbar? e) Ist der Pflegestützpunkt durch bedarfsgerechte Öffnungszeiten oder durch einen Telefonservice an mindestens 5 Tagen wöchentlich erreichbar? (Zur Sicherstellung der Erreichbarkeit können Pflegestützpunkte miteinander kooperieren.) f) Hat der Pflegestützpunkt Zugang zum Internet 11. Fördermittel werden für folgende Aufwendungen beantragt: Verwendungszweck Höhe der Aufwendungen Beantragter Zuschuss Zeitpunkt der beantragten Auszahlung Mietkautionen und Maklergebühren Kosten für die Renovierung von Räumen / Umbaumaßnahmen Einrichtungsgegenstände Kosten für den Aufbau einer ITInfrastruktur Kosten für Personal, das mit der Errichtung des Pflegestützpunktes beauftragt ist und die nicht als Kosten der Pflegeberatung geltend gemacht werden können. Kosten für Qualifizierungsmaßnahmen des Personals -4- Kosten der Öffentlichkeitsarbeit in der Gründungsphase Sonstiges □ 12. Sind Selbsthilfegruppen und ehrenamtlich Tätige nachhaltig in die Arbeit eingebunden, z. B. durch regelmäßige Treffen oder Auskunftsangebote, Besuchs- und Begleitdienste, die Vermittlung von ehrenamtlichen Hilfsangeboten oder sonstige Aktivitäten? Ja (Bitte die Fundstelle in der Stützpunktkonzeption angeben.) □ Nein 13. Fördermittel werden für folgende Aufwendungen der Einbindung von Selbsthilfegruppen sowie ehrenamtlichem und sonstigem bürgerschaftlichen Engagement beantragt: Verwendungszweck Höhe der Aufwendungen Beantragter Zuschuss Zeitpunkt der beantragten Auszahlung Die Träger des Pflegestützpunktes verpflichten sich, - den GKV-Spitzenverband über maßgebliche Änderungen der Fördervoraussetzungen unverzüglich zu informieren, bewilligte Fördergelder entsprechend dem beantragten Zweck der Förderung zu verwenden, dem GKV Spitzenverband spätestens ein Jahr nach der letzten Auszahlung einen Verwendungsnachweis über die Fördergelder nach der Anlage 2 dieses Antragsformulars zuzusenden, nicht benötigte oder zweckentsprechend verwendete Fördergelder unverzüglich spätestens aber 28 Tage nach Anforderung des GKV- Spitzenverbandes an das Bundesversicherungsamt zu überweisen, zu einer gesamtschuldnerischen Haftung für mögliche Rückzahlungsverpflichtungen, dem GKV-Spitzenverband eine Überprüfung der zweckentsprechenden Verwendung der Fördermittel zu ermöglichen. Datum, Unterschrift, Stempel -5- Anlage 1 zum Antrag auf Fördermittel für einen Pflegestützpunkt nach § 92 c Abs. 6 SGB XI Träger Anschrift -6- Anlage 2 zum Antrag auf Fördermittel für einen Pflegestützpunkt nach § 92 c Abs. 6 SGB XI GKV-Spitzenverband Abteilung Gesundheit 10117 Berlin Verwendungsnachweis über Fördermittel nach § 92c Abs.6 Satz 3 SGB XI für Pflegestützpunkte Name und Adresse des Pflegestützpunktes: Ansprechpartner/in (Telefonnummer, E-Mail) Gesamtbetrag der erhaltenen Fördermittel: Die Fördermittel wurden in voller Höhe für die im Antrag aufgeführten Zwecke verwendet. □ Ja □ Nein Bei „Nein“: Fördermittel in folgender Höhe wurden nicht für die im Antrag aufgeführten Zwecke benötigt. Sie werden innerhalb von 28 Tagen an das Bundesversicherungsamt überwiesen. Die oben gemachten Angaben wurden von einem Wirtschaftsprüfer oder einem Wirtschaftsprüfungsunternehmen geprüft. Eine entsprechende Bescheinigung ist als Anlage beigefügt. Datum, Stempel, Unterschrift des Vertretungsberechtigten -7-