Beschlussvorlage (Anlage 2 zur Beschlussvorlage 1000-IX)

Anlage 2 zur RD 1000-IX Archiv der Stadt Bad Münstereifel AZ: 12-80-75 Benutzungsantrag Titel Vor- und Zuname Geburtsdatum Straße, Hausnr. Postleitzahl, Ort Telefon Festnetz Telefon mobil Staatsangehörigkeit E-Mail Ich bestätige, von der Archivbenutzungsordnung Kenntnis genommen zu haben. Erklärung: Hiermit erkläre ich, dass ich bei der Benutzung und Auswertung von Archivalien des Archivs der Stadt Bad Münstereifel sowie der Archivbibliothek bestehende Urheberund Persönlichkeitsrechte beachten werde. Gleichzeitig erkenne ich an, dass etwaige Verletzungen solcher Rechte dem Berechtigten gegenüber von mir zu vertreten sind. Gleichzeitig verpflichte ich mich zur Übernahme der anfallenden Gebühren für die Benutzung des Archivs der Stadt Bad Münstereifel. Außerdem verpflichte ich mich, von jeder Veröffentlichung (Druck oder sonstige Vervielfältigung), die unter Benutzung von Archivalien des Archivs der Stadt Bad Münstereifel oder der Bestände der Archivbibliothek zustande kommt, ein Belegexemplar unverzüglich nach Erscheinen unaufgefordert und kostenlos dem Archiv der Stadt Bad Münstereifel zur Aufnahme in die Archivbibliothek einzureichen. Bad Münstereifel, den Unterschrift (ggfs. Unterschrift des Erziehungsberechtigten) Antrag genehmigt:  Ja  Nein Bad Münstereifel, den Ort, Datum Unterschrift SachbearbeiterIn Bitte wenden! D:\SDNET500_Bad_Münstereifel\BackSystems_RIM\tmp\anlagen\T11950.doc Anlage 2 zur RD 1000-IX Themenantrag Titel Vor- und Zuname Thema der Arbeit Thema der Arbeit Art der Archiv-Benutzung  privat wissenschaftlich  familiengeschichtlich journalistisch gewerblich/geschäftlich amtlich Sonstiges: Zweck der Archiv-Benutzung  Dissertation  Examens-, Diplom, Magister-, Bachelor-, Masterarbeit  Vortrag  Buch- oder Zeitschriftenveröffentlichung  Film-, Fernsehproduktion Sonstiges: Auftraggeber Hilfskräfte (Name) Name des die Arbeit überwachenden Lehrers oder Dozenten bzw. Doktorvaters Fotografiererlaubnis  Tageserlaubnis  Jahreserlaubnis Erlaubnis erteilt am Handzeichen Benutzungsantrag der Hilfskraft Bei der Auswertung der Archivalien soll mich folgende Person unterstützen: Titel Vor- und Zuname Geburtsdatum Straße, Hausnr. Postleitzahl, Ort Telefon Festnetz Telefon mobil Staatsangehörigkeit E-Mail Bad Münstereifel, den Unterschrift (ggfs. Unterschrift des Erziehungsberechtigten) D:\SDNET500_Bad_Münstereifel\BackSystems_RIM\tmp\anlagen\T11950.doc