Beschlussvorlage (Anlage zur Beschlussvorlage 502-IX/Z-3)

Bescheinigung über das Ergebnis der Dichtheitsprüfung gem. § 61a LWG NRW Erstprüfung Wiederholungsprüfung Grundstückseigentümer Sachkundiger (Name, Vorname) Grundstück Name Straße Unternehmen (Name) Straße PLZ, Ort Straße PLZ, Ort Flur Telefon Baujahr des Entwässerungssystems Telefon/Fax E-Mail-Adresse Abwasserleitungen im Wasserschutzgebiet Feststellung der Sachkunde durch ja Flurstück nein PLZ, Ort Zone:__________________ 1. Angaben zur Grundstücksentwässerung 3. Angaben zu den durchgeführten Prüfungen 1.1 Die private Abwasserleitung ist angeschlossen an 3.1 Die im Erdreich oder unzugänglich verlegten abwasserführenden Leitungen wurden geprüft mittels öffentlichen Kanal öffentlichen Schacht Kleinkläranlage/Abwassersammelgrube optische Inspektion Luft Wasser angewandte Prüfnorm ______________________________________ Anmerkung ________________________________________ 1.2 Die im Erdreich oder in der Bodenplatte unzugänglich verlegten Abwasserleitungen wurden untersucht vollständig teilweise des privaten Grundstücks (Hausanschlussleitungen einschl. Grundleitungen) 3.2 Sämtliche abwasserführenden Schächte und Inspektionsöffnungen und Leitungen wurden geprüft mittels optische Inspektion Luft Wasser im öffentlichen Straßenraum (Grundstücksanschlussleitung) angewandte Prüfnorm _______________________________________ Zuleitung zur Kleinkläranlage/Abwassersammelgrube 4. Fehlanschlüsse an den öffentlichen Kanal Anmerkung _______________________________________ 1.3 Anlass der Prüfung nach Erst- oder Neuerrichtung im Bestand nach wesentlicher Änderung nach Sanierung Anmerkung ________________________________________ keine Fehlanschlüsse vorhanden Schmutzwasser an Regenwasserkanal Regenwasser an Schmutzwasserkanal Sonstige ___________________________ 5. Ergebnis der Prüfung 1.4 Vorhandene technische Elemente Schächte Teilabschnitt (vgl. Lageplan) Inspektionsöffnungen Sonstige _______________________________________ 2.1 Bei der Einleitung in die öffentliche Kanalisation handelt es sich um gewerbliches Abwasser Dränagewasser 2.2 Das Schmutz-/Mischwasser des privaten Grundstücks wird eingeleitet in Mischwassersystem Kleinkläranlage Nr. ____ Nr. ____ dicht nicht dicht wg. Schaden (s. Schadensbewertung) 2. Angaben zu den Einleitungen häusliches Abwasser Niederschlagswasser Nr.____ Schmutzwassersystem Abwassersammelgrube anderes System _____________________________ 2.3 Das Niederschlagswasser des privaten Grundstücks wird eingeleitet in Schadensbewertung* stark mittel gering kein Schaden * gemäß Bildreferenzkatalog NRW Dränage am Misch-/ Schmutzwassersystem angeschlossen Keine Dränage am Misch-/ Schmutzwassersystem vorhanden Mischwassersystem ein bis zur öffentlichen Kanalisation getrennt geführtes Niederschlagswassersystem Besonderheiten ___________________________________________ Oberflächengewässer Untergrund _________________________________________________________ _________________________________________________________ sonstige Einleitung ___________________________ 2.4 Wenn Dränage vorhanden: angeschlossen auf dem privaten Grundstück an Mischwassersystem ein bis zur öffentlichen Kanalisation getrennt geführtes Niederschlagswassersystem Schmutzwassersystem Untergrund (Versickerung) sonstige Einleitung _______________________ Anlagen Bestandsplan / Lageplanskizze Prüfprotokolle Luft / Wasser Nur bei TV-Untersuchung: CD/DVD Haltungsbericht Sonstiges ____________________________________________ Datum der Prüfung _____________________ Stempel / Unterschrift Sachkundiger Der Sachkundige bestätigt mit seiner Unterschrift, dass er zum Zeitpunkt der Prüfung Sachkundiger gem. § 61a LWG NRW ist (s. Liste Sachkundige NRW www.lanuv.nrw.de/wasser/abwasser/dichtheit.htm ) und die gesamte Dichtheitsprüfung von ihm persönlich durchgeführt wurde. Termin der nächsten regulären Prüfung: _____ / _____ (MM/JJ)