Beschlussvorlage (Anlage 7 zum RDBP - Anforderung eines nicht-zeitkritischen Intensivtransportes)

Entwurf des Bedarfsplan für den Rettungsdienst des Rhein-Erft-Kreises; Entwurf 01.04.2016 Anlage 04.2 – Anforderungsbogen eines nicht-zeitkritischen Verlegungstransportes Fax an Leitstelle Rhein-Erft-Kreis (02237) 9240-600 Anforderung Datum Auftraggeber Uhrzeit Stempel Patient Name Geb.-Datum weibl. männl. liegt vor liegt nicht vor Transport verordnet durch Kostenanerkenntnis der KK Unterschrift Abgebendes Krhs. Aufnehmendes Krhs. PLZ, Ort, Straße PLZ, Ort, Straße Station Station Telefon Telefon Ansprechpartner Zusage durch SOFORT (< 30 Minuten) dringend (<2 Std.) Terminwunsch -> Datum Uhrzeit Dringlichkeit Notfallkapazität blockiert heimatnahe Rückverlegung Verlegungsgrund Notfallintervention/OP Reha/AHB im Tagesverlauf (<24 Std.) höhere Versorgungsstufe Sonstiges Hauptdiagnose(n) Infektiösität Größe nein cm Kriterien Verlauf ja -> Keime Gewicht Lokalisation? kg Wunde Urin Nase/Rachen Stuhl Wenn > 120kg -> maximale Breite in den letzten 24h Zustandsverschlechterung stabil mit Katecholamintherapie instabil trotz Katecholamintherapie nicht intubiert, spontan atmend – mit oder ohne Sauerstoffinsufflation Atmung/Beatmung intubiert oder tracheotomiert; kontrolliert beatmet IBBV oder CPPV und FiO2 <0,5 und PEEP <10 assistiert oder kontrolliert beatmet; FiO2 >0,5 oder PEEP > 10; CPAP/ASB oder BIPAP o.Ä. wach, kontaktfähig, orientiert Bewusstsein cm CITS – Critically ill transport score in den letzten 24h stabil oder Zustandsverbesserung stabil ohne Katecholamintherapie Kreislauf Trachealsekret Sonstiges getrübt oder sediert bewusstlos oder narkotisiert Punkte 0 1 1 2 3 1 2 3 1 2 3 SUMME Invasive Druckmessung Tracheostoma Respirator für differenzierte Beatmung Heimbeatmungsgerät Besonderes externer Pacer Thorax-Drainage ICP/EVD IABP ECMO Inkubator Perfusoren (Analgo-)Sedierung Stück Katecholamine Stück Sonstige Stück Arztbegleitung erforderlich? Nein Ja sonstiges Ab hier wird von der Leitstelle Rhein-Erft-Kreis ausgefüllt ENR EST Disponent Kostenanerkenntnis der KK nicht erforderlich liegt vor ungeklärt nach Rücksprache Bemerkungen Bitte leserlich in Druckbuchstaben schreiben! Dokument ist Bestandteil der Patientendokumentation! 1