Beschlussvorlage (Anlage 3 - kombinierter Antrag / Verwendungsnachweis)

Für die Beantragung eines Zuschusses beim Jugendamt der Stadt Pulheim ist unbedingt und ausschließlich dieses Formblatt zu benutzen und nach Ende der Maßnahme einzureichen. Es hat keine Gültigkeit für andere Jugendämter im Erftkreis und darüber hinaus. A V Stadt Pulheim Jugendamt Rathauscenter Alte Kölner Str. 26 50259 Pulheim 2.1 2.2 2.3 2.4 3.1 3.2 4. Träger (Name, Anschrift) Kombinierter Antrag Verwendungsnachweis für eine □ Eintägige Freizeit- und Ferienmaßnahme □ Mehrtägige Freizeit- und Ferienmaßnahme □ Internationale Jugendbegegnung im Inland □ Internationale Jugendbegegnung im Ausland □ Eintägige Mitarbeiter- und Betreuerschulung □ Mehrtägige Mitarbeiter- und Betreuerschulung □ Allgem. Jugendbildungsmaßnahmen / Projekte Ort der Maßnahme Termin (bei Tagesveranstaltungen auch Uhrzeit angeben) Rückfragen unter Telefon IBAN Geldinstitut BIC Kontoinhaber bzw. Empfänger der bargeldlosen Überweisung (Name, Anschrift) Überörtliche Maßnahme? □ Nein □ Ja Anzahl aller Leiter/Betreuer Gesamtpersonenzahl: Anzahl der Teilnehmer (ohne Leiter/Betreuer) aus Pulheim Wird die teilweise Auszahlung des Zuschusses vor Beginn der Maßnahme beantragt? □ Nein □ Ja Sonderzuschussan ◄ Diese Angaben beziehen sich auf den -träge „S“ für Personenkreis, der nach den entsprechenden Teilnehmer Richtlinien förderungswürdig ist. Es wird versichert, dass der beantragte Zuschuss nur für die durchgeführte Maßnahme verwendet wird. Die Richtigkeit aller Angaben – auch der auf allen Zusatzunterlagen – wird bestätigt. ......................., den ........................... ............................................................ Rechtsverbindliche Unterschrift d. Trägers .............................., den ............................ .................................................................. Rechtsverbindliche Unterschrift des/der Leiter/in NUR MIT ZWEI VERSCHIEDENEN UNTERSCHRIFTEN EINREICHEN Zusätzliche Unterlagen: Nur für Jugendamt: SACHLICH RICHTIG □ Teilnehmerliste(n) Anzahl ......... □ Programm (Schulungen, Projekte, Jugendbildungsmaßnahmen, Int. Begegnungen) □ Fahrtkostennachweis □ Verwendungsnachweis „S“