Vorlage (Antragsformular)

Bewerbung für die Vergabe der Ehrenamtskarte Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen! Die Ehrenamtskarte ist ein Zeichen des Dankes und der Anerkennung für intensives bürgerschaftliches Engagement. Unabhängig von ihrem Wohnort erhalten ihre Inhaberinnen und Inhaber aufgrund einer Vereinbarung zwischen dem Land und seinen Städten und Gemeinden in ganz Nordrhein-Westfalen vergünstigten Eintritt in viele öffentliche und private Einrichtungen und zu Veranstaltungen unterschiedlicher Art. Mit der Vergabe von Ehrenamtskarten möchten das Land, die Kreise und Kommunen den zahlreichen Bürgerinnen und Bürgern mit mehr als bloßen Worten danken für die Zeit und Kraft, die sie dem Allgemeinwohl in vielfältiger Weise zur Verfügung stellen. Folgende Voraussetzungen müssen Antragstellende erfüllen: - mindestens fünf Stunden ehrenamtliche Arbeit pro Woche (250 Stunden/Jahr) leisten, - bereits mindestens 1 Jahr ehrenamtlich tätig gewesen sein, - ehrenamtliche Arbeit ausschließlich für Dritte ohne Aufwandsentschädigung leisten, die über Erstattung von Kosten hinausgeht. Sollten Sie Ihren durchschnittlich mindestens fünfstündigen zeitlichen Aufwand pro Woche bei mehr als einer Trägerorganisation leisten, füllen Sie bitte für jede Organisation ein eigenes Anmeldeformular aus und reichen Sie alle Bewerbungsformulare zusammen ein. Ich beantrage die Ehrenamtskarte und mache dazu folgende Angaben (1.-3.): 1. Angaben zur Person der/des Engagierten Frau Herr Familienname: ..................................................... Vorname: ......................................................................... Geburtsdatum: ................................................................................................................................................... Straße: ............................................................................................................................................................. ... Postleitzahl/Ort: ................................................................................................................................................. Telefon tagsüber: ....................................................E-Mail: ......................................................................... 2. Zeitlicher Einsatz und Einsatzort in der ehrenamtlichen Arbeit Bitte geben Sie den durchschnittlichen Zeitaufwand für die ehrenamtliche Tätigkeit an: durchschnittlich ............ Stunden pro Woche Der Einsatzort befindet sich in Brühl 3. Einsatzgebiete in der ehrenamtlichen Arbeit Bitte kreuzen Sie an, wo Ihre Arbeitsschwerpunkte liegen oder ergänzen Sie gegebenenfalls:  Freizeit  Gesundheit  Jugendarbeit  Justiz  Kindergarten/Schule  Kirche  Kultur  Migration  Sport  Soziales  Umwelt  Feuerwehr/Rettungsdienste/Katastrophenschutz  anderer Bereich / Sonstiges: .......................................................................................................... Bitte beschreiben Sie kurz die ehrenamtliche Tätigkeit in diesem Bereich: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben unter 1.-3.: ...................................... .................................................................................................. Ort und Datum Unterschrift lch bin damit einverstanden, dass beim Ministerium für Familie, Kinder, Jugend, Kultur und Sport des Landes Nordrhein-Westfalen und in Brühl meine Angaben zur Person zum ausschließlichen Zweck der Information im Zusammenhang mit der Ehrenamtskarte (z.B. für Einladungen, Rundbriefe) gespeichert werden. Diese Erklärung kann jederzeit gegenüber der Antrag entgegennehmenden Stelle widerrufen werden. Eine Datenweitergabe an Dritte erfolgt nicht. Eine Löschung der Daten erfolgt, sobald und soweit sie für die Zwecke, zu denen sie gespeichert wurden, nicht mehr benötigt werden. Die Einwilligung wird erteilt:  Ja ...................................... Ort und Datum  Nein .................................................................................................. Unterschrift Angaben zur Organisation, in der die ehrenamtliche Tätigkeit ausgeübt wird Organisationen müssen eine gemeinwohlorientierte Ausrichtung haben, ein eigener Rechtsstatus ist jedoch nicht erforderlich. Auch Angehörige freier Initiativen können sich um die Ehrenamtskarte bewerben. Name der Organisation: ........................................................................................................................... Straße: .................................................................................................................................................. Postleitzahl/Ort: ....................................................................................................................................... Verantwortliche Kontaktperson: Frau/Herr .................................................................................................. Telefon tagsüber: ........................................................... Telefax: ............................................................... E-Mail: .................................................................................................................................................. Wir bestätigen, dass die genannte Person für uns durchschnittlich mindestens 5 Stunden pro Woche und seit wenigstens 2 Jahren ehrenamtlich tätig ist und keine Aufwandsentschädigung erhält, die über die Erstattung von anfallenden Kosten hinausgeht. ……………………………………………. ...................................................................... Ort und Datum Ort und Datum 1. ………………………………………………. 2. ………………………………………………………. (Unterschrift einer für den Verein vertretungsberechtigten Person) (Unterschrift der für den/die Antragsteller/in verantwortlichen Kontaktperson) Stempel der Organisation Bitte senden Sie diese Anmeldung vollständig ausgefüllt an folgende Adresse: Stadt Brühl Abteilung Soziales und Demographie -EhrenamtSteinweg 1 50321 Brühl Für weitere Fragen und Hinweise: Telefon: (02232/79-4290) E-Mail: (stadtverwaltung@bruehl.de)