Vorlage (Diagnosebogen)

Datum: _______________ Diagnosebogen zur Feststellung der Teilhabebeeinträchtigung Datenblatt Angaben zum jungen Menschen: Name: ___________________________ Anschrift: ___________________________ □ Junge □ Mädchen ___________________________ Telefon: ___________________________ Geburtsdatum:__________________________ Pflegestufe: ___________________________ Diagnose(n): ___________________________ ___________________________ ___________________________ Regelmäßige Medikamente: ___________________________ ___________________________ ___________________________ Bisherige (aktuelle) Therapien/ Förderungen: ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ Besuchte Kita/Schule/Ausbildungsstelle: Adresse: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Klasse: Ansprechpartner: Telefon: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Angaben zur Familie: InhaberIn der Personensorge: □ beide Elternteile □ Mutter □ Vater □ Sonstige: Name Vater: ____________________ Name Mutter: ________________________ Geburtsdatum: ____________________ Geburtsdatum: ________________________ Adresse: Adresse: ____________________ ____________________ ________________________ ________________________ Telefon: ____________________ Telefon: ________________________ Beruf: ____________________ Beruf: ________________________ Familienstand ____________________ Familienstand:________________________ Geschwister: _____________________________ Geburtsdatum:_____________ _____________________________ Geburtsdatum:_____________ _____________________________ Geburtsdatum:_____________ Diagnosebogen zur Feststellung der Teilhabebeeinträchtigung (Beurteilungszeitraum: letzte 12 Monate) Name des Kindes/ des Jugendlichen: _______________________________________ anwesende Bezugsperson(-en) : _______________________________________ Bitte nehmen Sie die folgenden Einschätzungen entlang folgender Skalierung vor: 0=keine Probleme 1=geringe Probleme 2=leichte Probleme 3=mässige Probleme 4=schwerwiegende Probleme Name der ausfüllenden Person: ________________________________ Bereich Einschätzung junger Mensch Kommentierung/zu Beachtendes Interaktionen/Beziehungsqualität/Kommunikation Inwiefern kann der junge Mensch altersgemäß… 0 1 2 3 4 mit Familienmitgliedern in Kontakt treten? mit anderen Betreuungspersonen in Kontakt treten? mit Gleichaltrigen in Kontakt treten? mit Fremden in Kontakt treten? mit Nähe und Distanz umgehen? Regeln und Grenzen einhalten? mit sozialen Anforderungen in Interaktionen umgehen? (Grüßen, Blickkontakt aufnehmen, andere aussprechen lassen…) mit Konflikten umgehen? Eigene Wünsche und Bedürfnisse ansprechen? Eigene Probleme ansprechen? das eigene Verhalten reflektieren? Sonstiges: Beziehungen Wie gestalten sich die Beziehungen des jungen Menschen zu…. 0 1 2 3 4 Mutter Vater Geschwistern Freunden Erziehern/Lehrern Mitschülern Fremden Sonstiges Integration Wie schätzen Sie die Einbindung des jungen Menschen im jeweiligen Kontext ein? 0 1 2 3 4 Familie Gemeinsame Mahlzeiten Urlaub Familienfeste KitaGruppe/Klassenverband/ Ausbildungsgruppe Peer-group Andere Erwachsene Bezugspersonen (Nachbarn, Freunde…) Vereine Freizeitaktivitäten Sonstiges: Selbstfürsorge/Alltagsbewältigung Inwiefern kann der junge Mensch altersgemäß… 0 1 2 3 4 seinen Alltag generell bewältigen? sich pflegen? sich selbst versorgen? sich fortbewegen? mit Finanzen umgehen? Übernahme von Alltagsaufgaben (z.B. Tierversorgung) Seinen Alltag strukturieren/ planen Eigene Ideen für die Freizeit entwickeln? Bedürfnisse des Körpers wahrnehmen (Hunger, Durst, Toilettengänge) und nachgehen? Sonstiges: Lernen/Leistung (Kita/Schule/Ausbildung) Inwiefern kann der junge Mensch altersgemäß… 0 1 2 3 4 den Anforderungen generell entsprechen? dem regelmäßigen Besuch nachkommen? (Fehlzeiten Krankheit etc) Aufmerksamkeit fokussieren? dem Leistungsniveau im Durchschnitt entsprechen? Lesen und Schreiben? Rechnen? Den (Schul)-Weg alleine bewältigen? Sich in der Pausensituation zurechtfinden? An Sonderveranstaltungen teilnehmen? (Sportfest, Ausflüge etc) Sonstiges: Freizeitgestaltung/ Hobbys Inwiefern kann der junge Mensch altersgemäß… 0 1 2 3 4 einem regelmäßigen Hobby nachgehen? (Vereine, Sport, Kunst, soziales Engagement) Sich in seiner Freizeit mit Freunden verabreden/ treffen? An übergreifenden Veranstaltungen teilnehmen? (Ferienfreizeiten etc) Die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ist □ □ □ □ gegeben etwas beeinträchtigt sehr beeinträchtigt bedroht □ nicht gegeben ___________________________________________________________ Datum, Unterschrift der Eltern ___________________________________________________________ Datum und Unterschrift der zuständigen Fachkraft