Mitteilungsvorlage (Anlage 4 zur Mitteilungsvorlage 83/2011)

Antragsformular für das VRS-SchülerTicket (Fakultativmodell) Bitte Zutreffendes Schuljahr x (Beispiel: 2010/2011) im Abonnement ankreuzen oder deutlich lesbar in Druckbuchstaben ausfüllen! Abo-Beginn (Beispiel: August 2010=0810) Das Abonnement wird für ein Schuljahr abgeschlossen. Die Kündigung innerhalb des Schuljahres ist nur aus wichtigem Grund (z.B. Umzug, Schulwechsel) möglich. Wenn das SchülerTicket nicht gekündigt, verlängert es sich jeweils um ein weiteres Schuljahr. Bei Wegfall der Anspruchsberechtigung auf ein SchülerTicket verpflichtet sich der Abonnent zur sofortigen Rückgabe der Trägerkarte. Wenn das SchülerTicket nicht gekündigt wird, verlängert es sich um ein weiteres Schuljahr. Das VRS-SchülerTicket wird in Form eines elektronischen Tickets auf einer Trägerkarte ausgegeben. Darin eingetragen werden der Name, das Geburtsdatum und Geschlecht, die Geltungsdauer des Tickets sowie der Schulname. Das SchülerTicket gilt als Fahrberechtigung für den Inhaber nur in Verbindung mit einem aktuellen, gültigen Schülerausweis mit Lichtbild. Im Übrigen gelten die jeweils aktuellen Tarifbestimmungen des VRS-SchülerTickets. Das VRS-SchülerTicket soll ausgestellt werden für: Schulstempel, Unterschrift Familienname Geschlecht Vorname Geburtsdatum m / w Tag Straße Postleitzahl Monat Jahr Haus-Nr Wohnort Tagsüber für Rückfragen telefonisch erreichbar unter: Vorwahl Telefonnummer (freiwillige Angabe) E-Mail (freiwillige Angabe) Name der Schule Klasse Anschrift der Schule Fahrweg zu Schule von Haltestelle Gemeinde / Ortsteil nach Wohnort Datum Unterschrift Ticketinhaber/in (ab 18 Jahren) oder Erziehungsberechtigte/r Bestellung / Einzugsermächtigung Ich ermächtige das Vertragsverkehrsunternehmen widerruflich, den für das Ticket zu entrichtenden monatlichen Abonnementpreis im Voraus sowie eventuelle sonstige Forderungen aus dem Abonnementvertrag bei Fälligkeiten zu Lasten des unten angegebenen Girokontos im Lastschriftverfahren einzuziehen. Da es bei Bankeinzügen gelegentlich zu Verzögerungen kommen kann, garantiere ich dem Vertragsverkehrsunternehmen eine Deckung des Girokontos auch sieben Tage nach dem jeweils 1. eines Monats. Die Einzugsermächtigung schließt eine Anpassung der monatlichen Abbuchungsbeiträge bei Tarifveränderungen ein. Kosten, die aus der Nichteinhaltung meiner vertraglich geregelten Zahlungsverpflichtung resultieren (z. B. Rückbuchung durch mangelnde Kontodeckung), gehen zu meinen Lasten. Bei vorzeitiger Kündigung des Abonnementvertrages ermächtige ich das Vertragsverkehrsunternehmen, nach den Bestimmungen des VRS-Gemeinschaftstarifs evtl. nachzuzahlende Beträge über das angegebene Girokonto einzuziehen. Bei Beanstandungen von Abrechnungen werde ich mich direkt an das Vertragsverkehrsunternehmen wenden. Kontonummer Bankleitzahl Kreditinstitut (Genaue Bezeichnung) Familienname Vorname Straße (falls von Angaben oben abweichend) Postleitzahl Haus-Nr. Wohnort (falls von Angaben oben abweichend) Wohnort Datum Unterschrift Kontoinhaber/in, ggf. gesetzliche/r VertreterIn oder Erziehungsberechtigte/r Verpflichtungserklärung Kontoinhaber/in (erforderlich, wenn Ticket- und Kontoinhaber/in nicht identisch) Ich verpflichte mich gegenüber dem angegebenen Verkehrsunternehmen, für alle Forderungen aus diesem Abonnement-Vertrag zu haften. ________________________ _________________________ _________________________________________________ Wohnort Datum Unterschrift Kontoinhaber Veränderungen in Bezug auf Wohnort, Schule, Bankverbindung sind dem Vertragsverkehrsunternehmen umgehend schriftlich mitzuteilen. - Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen Ihren Antrag nimmt das Schulsekretariat entgegen Datenschutz und Abonnementvertragsunterzeichnung Wir verwenden Ihre personenbezogenen Daten zur Erfüllung dieses Vertrages. Näheres entnehmen Sie bitte den Abonnementbedingungen (Anlage 8, Punkt 10). Der Fahrausweiskontrolldienst im VRS erhält nur für die Fahrausweisprüfung relevante Daten. Sonstige nicht vertragsbezogene Weitergaben an Dritte erfolgen ausschließlich unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes. Den VRS-Gemeinschaftstarif (einschl. der Tarifbestimmungen und der Abonnentenbedingungen mit monatlichem Fahrgeldeinzug) habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne ihn mit meiner Unterschrift an. Hiermit bestelle ich verbindlich das VRS-SchülerTicket. I Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für aktuelle Informationen und Eigenwerbung verwendet werden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für die Markt- und Meinungsforschung zur Erfüllung eigener Zwecke verwendet werden. Ihre Zustimmung können Sie jederzeit widerrufen. Sie können mich dazu folgendermaßen kontaktieren (zusätzlich zum Postweg): Telefon SMS E-Mail Angaben zum aktuellen Status der Schülerin / des Schülers - durch SCHÜLER/IN oder ERZIEHUNGSBERECHTIGTE/N auszufüllen – Es besteht Freifahrberechtigung 1. freifahrberechtigtes Kind der Familie (12,00 € je Monat) 2. freifahrberechtigtes Kind der Familie (6,00 € je Monat) 3. oder weiteres freifahrberechtigtes Kind der Familie (0,00 € je Monat) Volljährige freifahrberechtigte Kinder einer Familie bleiben bei der Staffelung der Eigenanteile unberücksichtigt. Für sie gilt generell der Eigenanteil wie für das erste freifahrberechtigte Kind.. Die nachfolgenden Angaben sind zur endgültigen Feststellung des Eigenanteils für o.g. Schüler/in erforderlich, wenn im Verlaufe des selben Schuljahrs weitere freifahrberechtigte Geschwisterkinder aus Ihrer Familie eine Schule oder eine Vollzeitklasse eines Berufskollegs besuchen und der jeweilige Schulträger das SchülerTicket eingeführt hat. Name Vorname Geburtsdatum Schule, Ort Klasse Es besteht keine Freifahrberechtigung (25,30 € je Monat) Bestätigung der Angaben zum aktuellen Status der Schülerin / des Schülers - durch den zuständigen SCHULTRÄGER auszufüllen Es besteht Freifahrberechtigung als Stempel des Schulträgers, Unterschrift 1. freifahrberechtigtes Kind der Familie (12,00 € je Monat) 2. freifahrberechtigtes Kind der Familie (6,00 € je Monat) 3. oder weiteres freifahrberechtigtes Kind der Familie (0,00 € je Monat) Es besteht keine Freifahrberechtigung (25,30 € je Monat) Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch/SGB XII sind von der Zuzahlung der Eigenanteile befreit Der/die Schüler/in bezieht Hilfe zum Lebensunterhalt gemäß SGB XII. Eine entsprechende Bescheinigung liegt vor. Diese Felder werden durch das Vertragsverkehrsunternehmen ausgefüllt: Interner Bearbeitungsvermerk: Vertrags-/Kundennummer: __________________ Datum: _____________ Geprüft Dienststelle: __________________ Unterschrift: __________________ - Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen Ihren Antrag nimmt das Schulsekretariat entgegen Stempel, Unterschrift Schule / Sozialamt