Beschlussvorlage (Anlage zur Beschlussvorlage 67/2009)

V. Anlagen 1. Fragebogen 2. kombinierter Antrag/Verwendungsnachweis 3. Teilnehmerliste 4. Sonderzuschüsse 5. Antrag auf Globalzuschuss 6. Antrag auf Bezuschussung von Jugendpflegematerial Erhebungsbogen Jugendverbandsarbeit im Stadtgebiet Pulheim im Hinblick auf die Erstellung des Kinder- und Jugendförderplanes Pulheim 1. Angaben zum Verband Jugendverband Name und Anschrift Telefon, Fax E-Mail, Internet Ort der Zusammenkünfte Anschrift Telefon 2. Angaben zu den Mitgliedern Gruppenmitglieder ohne Gruppenleiter/innen (M = männlich, W = weiblich, I = insgesamt): Altersgruppen Deutsche M W I Ausländer M W I Insgesamt M W I 06 bis 12 Jahre 13 bis 21 Jahre 22 bis 27 Jahre gesamt Anzahl der Gruppen: 3. ______________________ Angaben zu Leiter/innen und Mitarbeiter/innen Anzahl der ehrenamtlichen Gruppenleiter/innen: ______________________ Anzahl hauptamtlicher Mitarbeiter/innen (falls vorhanden): ______________________ Anzahl Honorarkräfte (falls vorhanden): ______________________ Über welche Qualifikationen verfügen die o. g. Mitarbeiter/innen bzw. an welchen Schulungsmaßnahmen nehmen sie teil / haben sie teilgenommen? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. Angaben zu den Räumlichkeiten Welche Räumlichkeiten (mit Angabe der jeweiligen m²-Fläche) stehen Ihrer Organisation zur Nutzung zur Verfügung? Bitte auch Räume angeben, die mehrfach genutzt werden und nicht ausschließlich Ihrer Organisation zur Verfügung stehen (z. B. Saal, Küche, Toiletten etc.): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Angaben zu den Angeboten Welche Aktivitäten bietet Ihre Organisation an (z. B. Gruppen-, Freizeit-, Ferienangebote): Aktivität für die Art und Inhalt des Angebotes Altersgruppe von – bis durchschnittliche Anzahl der Teilnehmer/innen Angebotshäufigkeit Angebotszeit - wöchentlich - monatlich - jährlich - Wochentag - Uhrzeit Welche Ziele wollen Sie mit Ihren Angeboten erreichen? Mit welchen Kooperationspartnern arbeiten Sie hierbei zusammen? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 6. Angaben zu Zukunftsperspektiven Welche Perspektiven und Wünsche hat Ihre Organisation für die Zukunft? Gibt es weitere Bemerkungen, Anregungen, Ergänzungen? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Besten Dank für Ihre Mitarbeit! Für die Beantragung eines Zuschusses beim Jugendamt der Stadt Pulheim ist unbedingt und ausschließlich dieses Formblatt zu benutzen und nach Ende der Maßnahme einzureichen. Es hat keine Gültigkeit für andere Jugendämter im Erftkreis und darüber hinaus. A V Stadt Pulheim Jugendamt Rathauscenter Alte Kölner Str. 26 50259 Pulheim 2.1 2.2 2.3 2.4 3.1 3.2 4. Träger (Name, Anschrift) □ □ □ □ □ □ □ Kombinierter Antrag Verwendungsnachweis für eine Eintägige Freizeit- und Ferienmaßnahme Mehrtägige Freizeit- und Ferienmaßnahme Internationale Jugendbegegnung im Inland Internationale Jugendbegegnung im Ausland Eintägige Mitarbeiter- und Betreuerschulung Mehrtägige Mitarbeiter- und Betreuerschulung Allgem. Jugendbildungsmaßnahmen / Projekte Ort der Maßnahme Termin (bei Tagesveranstaltungen auch Uhrzeit angeben) Rückfragen unter Telefon Kontonummer Geldinstitut Bankleitzahl Kontoinhaber bzw. Empfänger der bargeldlosen Überweisung (Name, Anschrift) Überörtliche Maßnahme? □ Nein □ Ja Anzahl aller Leiter/Betreuer Gesamtpersonenzahl: Anzahl der Teilnehmer (ohne Leiter/Betreuer) aus Pulheim Wird die teilweise Auszahlung des Zuschusses vor Beginn der Maßnahme beantragt? □ Nein □ Ja Sonderzuschussan ◄ Diese Angaben beziehen sich auf den -träge „S“ für Personenkreis, der nach den Teilnehmer entsprechenden Richtlinien förderungswürdig ist. Es wird versichert, dass der beantragte Zuschuss nur für die durchgeführte Maßnahme verwendet wird. Die Richtigkeit aller Angaben – auch der auf allen Zusatzunterlagen – wird bestätigt. ......................., den ........................... ............................................................ Rechtsverbindliche Unterschrift d. Trägers .............................., den ............................ .................................................................. Rechtsverbindliche Unterschrift des/der Leiter/in NUR MIT ZWEI VERSCHIEDENEN UNTERSCHRIFTEN EINREICHEN Zusätzliche Unterlagen: Nur für Jugendamt: SACHLICH RICHTIG □ Teilnehmerliste(n) Anzahl ......... □ Programm (Schulungen, Projekte, Jugendbildungsmaßnahmen, Int. Begegnungen) □ Fahrtkostennachweis □ Verwendungsnachweis „S“ Postfach PLZ, Ort Telefon 1169 50101 Bergheim 02271/89-1 1840 50319 Brühl 02232/79-1 2565 50359 Erftstadt 02235/409-0 1960 50209 Frechen 02234/501-0 2901 50351 Hürth 02233/53-0 2109 50151 Kerpen 02237/58-0 1345 50241 Pulheim 02238/808-0 1564 50387 Wesseling 02236/701-1 1a Träger der Maßnahme: 4 Maßnahme, 5 Ort, 6 Termin Name Alter Beruf ab 18 Jahren anzugeben Anschrift Straße, Nr.; Wohnort Leiter Betreuer Unterschrift, bei Freizeit- und Ferienmaßnahmen nicht notwendig 1129 50124 Bergheim 02271/83-1 1a Träger der Maßnahme: Sonderzuschüsse 4 Maßnahme, 5 Ort, 6 Termin Für die unten aufgeführten TeilnehmerInnen an der Maßnahme treffen folgende Voraussetzungen zu: a) Der/Die TeilnehmerIn ist behindert im Sinne des Schwerbehindertengesetzes. b) Der/Die TeilnehmerIn entstammt einer Familie, die sich in einer finanziellen Notsituation befindet (z.B. Sozialhilfeempfänger) c) Der/Die TeilnehmerIn entstammt einer Familie, die Arbeitslosenhilfe bezieht. a b c Name Alter Anschrift: Straße, Hausnr., Wohnort Hiermit wird aus eigener Kenntnis bestätigt, dass die o.a. Voraussetzungen zutreffen und dass die genannten TeilnehmerInnen in den Genuss der Sondermittel gelangt sind. ........................, den ....................... .......................................... 1 b Rechtsverbindliche Unterschrift des Trägers oder 2 b Unterschrift des/der LeiterIn der Maßnahme S Jugendverband Name Straße Ort Leiter/in Telefon Stadt Pulheim Jugendamt – Kinder- und Jugendförderung Rathauscenter Alte Kölner Straße 26 50259 Pulheim Antrag auf Globalzuschuss unseres Jugendverbandes für 20….. Sehr geehrte Damen und Herren, wir beantragten hiermit für das laufende Jahr einen Globalzuschuss für unseren Jugendverband gemäß den Richtlinien zur finanziellen Förderung der Jugendarbeit in der Stadt Pulheim. Zu unserem Verband machen wir folgende Angaben: Wir sind nach § 75 KJHG als Träger der freien Jugendhilfe anerkannt O ja O nein Wir haben _____ weibliche und _____ männliche insgesamt _____ Mitglieder im Alter von 6 – 27 Jahren. Eine Liste mit Name und Anschrift dieser Mitglieder fügen wir diesem Schreiben bei. Wir verfolgen folgende Ziele mit unserer Jugendarbeit: In diesem Jahr führen wir folgende Veranstaltungen / Projekte durch: Den Zuschuss überweisen Sie bitte auf das Konto Nr. ______________________ BLZ __________________Bank _________________________ Datum, Rechtsverbindliche Unterschrift des Jugendverbandes Jugendverband Name Straße Ort Leiter/in Telefon Stadt Pulheim Jugendamt – Kinder- und Jugendförderung Rathauscenter Alte Kölner Straße 26 50259 Pulheim Antrag auf Bezuschussung von Jugendpflegematerial für 20…. Sehr geehrte Damen und Herren, wir beabsichtigen in diesem Jahr die Anschaffung von Jugendpflegematerial entsprechend der unten aufgeführten Aufstellung und bitten um einen Zuschuss gemäß den Richtlinien zur finanziellen Förderung der Jugendarbeit in der Stadt Pulheim. Materialien Anschaffungspreis Materialien Anschaffungspreis Den Zuschuss überweisen Sie bitte auf das Konto Nr.:…………………………… bei der………………………..BLZ………………………………. Datum, Rechtsverbindliche Unterschrift des Jugendverbandes