Antrag (Aufnahmebogen Kita)

Aufnahmebescheinigung für Kinder- Tageseinrichtungen Städtischer Kindergarten Erftstadt1) von den Eltern auszufüllen Teil I Vor- und Zuname des Kindes: geboren am: wohnhaft in: Straße: Impfungen o Datum Überstandene Krankheiten Polio Masern Diphtherie Keuchhusten Tetanus Mumps Keuchhusten Scharlach Masern Windpocken Röteln Röteln Mumps Diphtherie Hepatitis B Sonstige: Jahr Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind an den Reihenuntersuchungen des Jugendärztlichen Dienstes und den gruppen prophylaktischen Maßnahmen des Arbeitskreises Zahngesundheit des Gesundheitsamtes während der Kindergartenzeit regelmäßig teilnimmt. ................................................................. (Unterschrift d. Erziehungsberechtigten) oder: o Ich lasse mein Kind vom niedergelassenen Kinderarzt regelmäßig untersuchen und reiche jährlich zum Reihenuntersuchungstermin des Gesundheitsamtes ein Attest darüber ein, dessen Kosten ich selbst übernehme. .................................................................. (Unterschrift d. Erziehungsberechtigten) Bitte Zutreffendes ankreuzen und unterschreiben 0\ 0\ r--- "'CV"I l.t"\ CV"I C:\Sl3\K5120019.071 Diese Ärztliche Bescheinigung Wochen sein. darf bei Aufnahme des Kindes in den Kindergarten nicht älter als sechs 2) vom Arzt auszufüllen Teil 11 Ärztliche Bescheinigung über die Unbedenklichkeit der Aufnahme eines Kindes in eine Kinder- Tageseinrichtung 1. Äußerlich erkennbare, übertragbare Krankheiten sind - nicht - *) nachgewiesen worden. 2. Das Kind ist frei von Ungeziefer (einschI. Krätze und Läuse): ja I nein 3. In der näheren Umgebung des Kindes sind, soweit ich feststellen konnte, in den letzten sechs Wochen - keine - *) übertragbaren Krankheiten vorgekommen. 4. Die nach § 26 SGB V erforderlichen Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen sind nachgewiesen. 5. Die Aufnahme des Kindes in die Kinder-Tageseinrichtung ist - nicht - *) unbedenklich. (Stempel des Arztes) ............................................... (Unterschrift des Arztes) Datum: *) Nichtzutreffendes bitte durchstreichen C:\Sl3\K5120019.071