Vorlage-Sammeldokument

Informationsvorlage Nr. VI-DS-04152 Status: öffentlich Eingereicht von Dezernat Jugend, Soziales, Gesundheit und Schule Betreff: Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte für Asylbewerberinnen und Asylbewerber - Sachstandsinformation zur Umsetzung VI-A-00949 vom 20.05.2015 Beratungsfolge (Änderungen vorbehalten): Gremium Dienstberatung des Oberbürgermeisters FA Jugend, Soziales, Gesundheit und Schule Migrantenbeirat Ratsversammlung voraussichtlicher Sitzungstermin Zuständigkeit 23.08.2017 Bestätigung Information zur Kenntnis Information zur Kenntnis Information zur Kenntnis Die Sachstandsinformationen wird zur Kenntnis genommen. 1/2 Übereinstimmung mit strategischen Zielen: nicht relevant Sachverhalt: siehe Anlage Anlagen: Sachverhalt Prognose Verwaltungskosten 2/2 1. Ausgangssituation Ende März 2017 lebten 3.670 Personen in Leipzig, die Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz erhielten. Mit Stadtratsbeschluss zum Antrag der Fraktion DIE LINKE VI-A-00949 vom 20.05.2015 wurde der Oberbürgermeister beauftragt zu prüfen, ob und in welcher Weise die Stadt Leipzig auf vertraglicher Ebene mit einer Krankenkasse die Übernahme der Krankenbehandlung von Leistungsberechtigten nach den §§ 1, 1a des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) durch die Ausgabe von Versichertenkarten gewährleisten kann. Die Ergebnisse dieser Prüfung sind nachfolgend dargestellt. 2. Rechtliche Rahmenbedingungen Der Umfang der gesundheitlichen Versorgung von Leistungsberechtigten nach den §§ 1 und 1a AsylbLG ist in den §§ 4 und 6 AsylbLG geregelt und im Wesentlichen auf die Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen beschränkt. Im § 4 AsylbLG wird der Leistungsumfang gesundheitlicher Versorgung genauer definiert: „Zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sind die erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstiger zur Genesung, zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlicher Leistungen zu gewähren. Eine Versorgung mit Zahnersatz erfolgt nur, soweit dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist.“ Ohne Einschränkung sind medizinische Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt, Vorsorgeuntersuchungen sowie Impfungen zu übernehmen. Diese Bestimmung wird ergänzt durch § 6 AsylbLG. Demnach können Sonstige Leistungen insbesondere gewährt werden, wenn sie im Einzelfall zur Sicherung des Lebensunterhalts oder der Gesundheit unerlässlich sind. Hierfür ist allerdings die vorherige Genehmigung durch das Sozialamt einzuholen. Die Aufwendungen für die erbrachten Gesundheitsleistungen trägt zunächst die Stadt Leipzig. Sie soll diese durch die pauschale Kostenerstattung des Freistaates Sachsen nach § 10 Sächsisches Flüchtlingsaufnahmegesetz (SächsFlüAG) in Höhe von 9.558,00 EUR je Person für das Jahr 2017 und in Höhe von 9.410,00 EUR je Person für das Jahr 2018 bzw. die Folgejahre decken. Mit dieser Pauschale sollen neben den Aufwendungen für die Unterbringung und für den personellen und sächlichen Verwaltungsaufwand der Stadt auch die Aufwendungen für Leistungen nach dem AsylbLG gedeckt werden. Mit diesem Pauschalerstattung sind auch alle Kosten für erbrachte Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt abzudecken. Nur wenn im Einzelfall die entstandenen notwendigen Behandlungskosten einen Betrag von 7.669,38 Euro je Person und Jahr übersteigen, erstattet der Freistaat den übersteigenden Anteil zusätzlich zu der vorstehend genannten Pauschale. Dabei sind die Aufwendungen dem Grunde und der Höhe nach zu belegen. Insbesondere ist nachzuweisen, dass ausschließlich Leistungen nach §§ 4 und 6 AsylbLG erbracht wurden. Mit dem Inkrafttreten des Asylverfahrensbeschleunigungsgesetzes am 24.10.2015 wurde das SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung – ergänzt. Damit wurde die Möglichkeit geschaffen, die medizinische Versorgung von Leistungsberechtigten nach den §§ 4 und 6 AsylbLG zwischen den zuständigen Landesbehörden und den gesetzlichen Krankenkassen zu vereinbaren. Die gesetzliche Regelung erlaubt die Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte (eGK). Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen hat daraufhin mit den kommunalen Spitzenverbänden eine Bundesrahmenvereinbarung verhandelt, um für mögliche bundesweite bzw. bundesländerspezifische Regelungen eine gemeinsame 1 Grundlage zu schaffen. Im Ergebnis der Verhandlungen wurde eine Bundesrahmenempfehlung verabschiedet1. Zu vielen wichtigen Punkten konnte jedoch trotz mehrmonatiger intensiver Verhandlungen keine Einigung erzielt werden. Zu den wesentlichen strittigen Punkten gehören  die Höhe der Verwaltungskostenerstattung an die Krankenkassen,  die Sicherstellung eines eingeschränkten Leistungskatalogs nach §§ 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes und  die Möglichkeit der Sperrung der Gesundheitskarte, wenn beispielsweise die Voraussetzungen dafür entfallen. Der Deutsche Städtetag schätzt ein, dass eine Gesundheitskarte für Asylbewerber und Flüchtlinge auf Grundlage der Bundesrahmenempfehlung „nur in wenigen Kommunen eingeführt wird“2. Der Freistaat Sachsen hat in seiner Stellungnahme vom 15.12.2015 zum Antrag Drs-Nr. 6/3383 darauf hingewiesen, dass eine sächsische Rahmenvereinbarung nur zielführend ist, „wenn möglichst alle Kreisfreien Städte und Landkreise in Sachsen dieser dann auch beitreten“. Die Staatsregierung sehe „keine Notwendigkeit, ohne Aufforderung durch die Kreisfreien Städte und Landkreise bzw. deren Landesverbände in Sachsen, Verhandlungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen über eine Rahmenvereinbarung aufzunehmen“. Gleichzeitig wurde den Landkreisen und kreisfreien Städten freigestellt, eine Einzelvereinbarung auf jeweils örtlicher Ebene mit den Krankenkassen zu schließen. 3. Umsetzungsstand in der Stadt Leipzig Das Sozialamt der Stadt Leipzig hat im Juli 2016 die AOK Plus, die BARMER GEK, die IKK classic, die Kaufmännisches Krankenkasse, die Knappschaft Bahn See und die Techniker Krankenkasse sowie den Verband der Ersatzkassen, den BKK Landesverband Mitte und den BKK Dachverband e.V. schriftlich angefragt, ob Interesse am Abschluss einer Vereinbarung zur Übernahme der Krankenbehandlung und Einführung einer eGK für Asylbewerberinnen und Asylbewerber in Leipzig besteht. Seitens der DAK Gesundheit gab es gegenüber dem Sozialamt bereits im Juni 2016 das eindeutige Signal, möglicher Partner für eine derartige Vereinbarung zu sein. Gleichzeitig wurde durch das Sozialamt ein erster Vertragsentwurf erarbeitet. Zu diesem Zweck wurden Ergebnisse und Erfahrungen von Kommunen in anderen Bundesländern ausgewertet. Im Oktober 2016 fand ein Gespräch mit Vertretern der Krankenkassen statt, die ihr Interesse bekundet hatten. Teilgenommen haben Vertreter der AOK Plus, der BAHN-BKK, des BKK Landesverbandes Mitte, der DAK-Gesundheit, der IKK classic, der Kaufmännischen Krankenkasse, der Knappschaft Bahn See und der Siemens BKK. Grundlage für das Gespräch bildete der vom Sozialamt erarbeitete Vertragsentwurf. Weiterhin wurde in diesem Gespräch erörtert, ob und wie die rechtlichen Vorgaben des AsylbLG und des SächsFlüAG umgesetzt werden können. Im Ergebnis galt es zu klären, ob die nachfolgend unter 3.1 bis 3.4 aufgeführten Anforderungen der Stadt Leipzig durch die Krankenkassen umgesetzt werden können. Daher wurden die beteiligten Krankenkassen im Dezember 2016 angeschrieben und um Umsetzungsvorschläge gebeten. Vgl. „Bundesrahmenempfehlung zur Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung nach § 264 Abs. 1 SGB V (Empfänger von Gesundheitsleistungen nach §§ 4 und 6 Asylbewerberleistungsgesetz) 2 Deutscher Städtetag, Schreiben vom 30.05.2016 1 2 Sowohl der BKK Landesverband Mitte als auch die AOK Plus führen aus, dass die unter 3.1 und 3.3 dargestellten Anforderungen des Sozialamtes für sie nicht umsetzbar sind. Die DAK Gesundheit und die Kaufmännische Krankenkasse schlugen die Fortsetzung der Verhandlungen vor, ohne jedoch Lösungsvorschläge zu den Anforderungen der Stadt Leipzig aufzuzeigen. Die Anforderungen werden nachfolgend im Einzelnen beschrieben. 3.1 Auswirkungen des Integrationsgesetzes Mit den Änderungen durch Inkrafttreten des Integrationsgesetzes zum 6.8.2016, hier: § 1 a AsylbLG, hat der Gesetzgeber im Falle der eingeschränkten Anspruchsberechtigung nach § 1 a AsylbLG den Rechtsanspruch auf Leistungen nach § 6 AsylbLG (u.a. sonstige Gesundheitsleistungen, die gewährt werden können, wenn sie im Einzelfall zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich sind) ausgeschlossen. Ein Ermessen, davon abzuweichen, ist den Leistungsbehörden nicht eingeräumt. Es galt zu klären, wie mit Personen umgegangen wird, die keinen Anspruch auf Leistungen nach § 6 AsylbLG haben. Eine Möglichkeit wäre die umgehende Abmeldung der eingeschränkt anspruchsberechtigten Personen bei den Krankenkassen und die Einziehung der Gesundheitskarte durch das Sozialamt. Dies würde jedoch zu Doppelstrukturen führen, da für diesen Personenkreis weiterhin das herkömmliche Verwaltungsverfahren zur Übernahme der Behandlungskosten einschließlich notwendiger Personalressourcen innerhalb des Sozialamtes vorgehalten werden müsste. Eine technische Lösung (Speicherung entsprechender Informationen auf der elektronischen Gesundheitskarte) wäre daher für das Sozialamt vorteilhafter. Die Speicherung eines Leistungsumfangs auf der eGK ist jedoch nach Auskunft des BKK Landesverbandes Mitte nicht möglich und auch nicht vorgesehen. Die eGK enthält lediglich die Versichertenstammdaten (Name, Anschrift, Krankenkassen, Versichertenstatus). Eine Unterteilung der Karteninhaber nach Personen, denen der volle Leistungsumfang nach AsylbLG zusteht und denen mit eingeschränkter Anspruchsberechtigung ist ausgeschlossen. Auch die AOK Plus teilt hierzu mit, dass die gewünschte Unterteilung aktuell nicht möglich ist. Ein für alle Beteiligten praktikabler und rechtssicherer Lösungsvorschlag konnte nicht erarbeitet werden. 3.2 Laufzeit der Elektronischen Gesundheitskarte Die Gültigkeit der elektronischen Gesundheitskarte soll auf sechs Monate befristet werden. Hierdurch soll das Risiko minimiert werden, dass Leistungen erbracht werden, obwohl kein Leistungsanspruch nach AsylbLG mehr besteht. Die Befristung der Gültigkeit der eGK ist nach Auskunft der Krankenkassen technisch grundsätzlich umsetzbar. Seitens der Kassen wird aber eine einheitliche Regelung präferiert. In anderen Vereinbarungen wurde überwiegend ein Gültigkeitszeitraum von 15 Monaten verankert. 3.3 Prüfung des Leistungsumfangs durch die Krankenkassen Gegenwärtig wird durch das Sozialamt in Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt geprüft, ob auf die Gesundheitsleistungen ein Anspruch nach § 4 bzw. 6 AsylbLG besteht und ob die 3 Aufwendungen erstattungsfähig sind. Dabei wird auch geprüft, ob eine Behandlung tatsächlich zum Zeitpunkt der Beantragung erforderlich oder ob diese ggf. aufschiebbar ist. Mit Einführung der elektronischen Gesundheitskarte wäre durch die Krankenkassen sicherzustellen, dass ausschließlich solche Leistungen erbracht und abgerechnet werden, die den Vorgaben des § 4 oder 6 AsylbLG entsprechen und mithin erstattungsfähig sind. Über den Prüfungsprozess müsste gegenüber dem Sozialamt mit der Abrechnung der Krankenbehandlungskosten ein Nachweis erbracht werden. Diese Vorgaben ergeben sich aus den unter 2. geschilderten Regelungen bezüglich dem Leistungsumfang und der Kostenerstattung durch den Freistaat Sachsen. Andernfalls besteht das Risiko, dass die Stadt Leipzig Kosten übernimmt, zu denen sie gesetzlich nicht verpflichtet ist und die nicht erstattet werden. Diese Vorgabe kann durch die Krankenkassen nicht erfüllt werden. Sowohl der BKK Landesverband Mitte wie auch die AOK Plus teilten mit, dass sie eine Prüfung des Leistungsumfangs nicht sicherstellen werden. Die entsprechende Prüfung kann nur durch die jeweiligen Leistungserbringer, in der Regel die behandelnden Ärzte, erfolgen. Dies setzt eine lückenlose Information der Leistungserbringer über den Leistungsumfang nach § 4 und 6 AsylbLG und deren Beachtung im Behandlungsprozess voraus. Auch die Prüfung der Aufschiebbarkeit der Leistungen ist entsprechend den Ausführungen des BKK Landesverband Mitte durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht leistbar. Dies würde bedeuten, dass die Krankenkasse in jedem Fall den Nachweis führen müsste, ob eine medizinische Leistung aufschiebbar gewesen wäre oder nicht. Da diese Nachweisführung im SGB V nicht vorgesehen ist, fehlen den Krankenkassen dazu die Prüfmöglichkeiten. 3.4 Nachweis der Kostenabrechnung gegenüber dem Freistaat Sachsen nach § 10 Abs. 3 SächsFlüAG Für die Abrechnung der Kostenerstattung nach § 10 Abs. 3 SächsFlüAG der Krankenhilfekosten im Einzelfall, wenn die Behandlungen die Kosten von 7.669,38 €/Jahr und Klient übersteigen, verlangt der Freistaat Sachsen die Einreichung von Originalrechnungen sowie den Prüfergebnissen zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlungen (derzeit wird dies durch das Gesundheitsamt und das Sozialamt Leipzig bearbeitet). Diese Originalbelege sind nach Einzelfall sortiert zur Prüfung und ggf. Erstattung einzureichen. Im Rahmen der Verhandlungen wurde durch das Sozialamt auf das Erfordernis von Originalbelegen hingewiesen. Die anwesenden Kassenvertreter bevorzugen jedoch die Nutzung eines elektronischen Datenaustauschsystems in aggregierter Form. Die Übersendung von Einzelbelegen ist nicht möglich. Damit würde das Risiko der Kostenerstattung für diese Leistungen gegenüber dem Freistaat Sachsen bei der Stadt Leipzig liegen. Eine Anfrage der Stadt Leipzig bei der zuständigen Landesdirektion von Anfang 2017, ob auf die Übersendung der Originale verzichtet werden kann, wurde mit dem Hinweis auf die geltenden Regelungen zur Kostenerstattung abgelehnt. 4 4. Finanzielle Auswirkungen Nach Angaben der Krankenkassen betragen die Verwaltungskosten mindestens 130,00 bis 140,00 € pro Jahr je Leistungsberechtigten. Seitens der Krankenkassen wurde im Oktober 2016 folgende Vergütung zur Deckung der Verwaltungskosten als Verhandlungsbasis vorgeschlagen:  8 % der entstandenen Leistungsaufwendungen, mindestens jedoch 10,00 Euro pro angefangenem Betreuungsmonat je Leistungsberechtigten und  8,00 bis 10,00 Euro je ausgestellter elektronischer Gesundheitskarte. Bei Einführung einer Gesundheitskarte zum 01.10.2017 wären den Krankenkassen Verwaltungskosten in Höhe von ca. 293.000,00 Euro und ab dem Jahr 2018 ca. 1.032.000 Euro pro Jahr zu erstatten. Eine detaillierte Berechnung ist in der Anlage ausgewiesen. 5. Fazit Die unter 3.1, 3.3 und 3.4 dargestellten Anforderungen des Sozialamtes sind nicht umsetzbar. Im Ergebnis wird daher festgestellt, dass die Übernahme der Krankenbehandlung von Leistungsberechtigten nach den §§ 1 und 1a AsylbLG und die Ausgabe einer elektronischen Gesundheitskarte durch die gesetzlichen Krankenkassen unter Berücksichtigung der Vorgaben des AsylbLG derzeit nicht gewährleistet werden kann. Es besteht das Risiko, dass die Stadt Leipzig Kosten übernimmt, zu denen sie gesetzlich nicht verpflichtet ist und diese nicht erstattet werden. Es wird vorgeschlagen, die Verhandlungen mit den Krankenkassen nicht fortzuführen. 5 Anlage 1 Prognose der Verwaltungskosten bei Einführung der elektronischen Gesundheitskarte 2017* 2018 3.740 112.200 3.740 448.800 2. Kosten für die Austellung der Gesundheitskarte Anzahl elektronische Gesundheitskarten Erstmalige Erstellung für alle Leistungempfänger 3.740 Erstmalige Erstellung für im laufende Jahr neu zugewiesen Leistungsempfänger 1.500 Ersatz bei Verlust, Korrektur, Umzug, Folgekarten etc. 500 Summe Gesundheitskarten 5.740 Kostenerstattung 10,00 Euro je Karte 57.400 1.500 3.000 4.500 45.000 Mindestbetrag der Verwaltungkosten 1. Mindestgebühr Anzahl Leistungsempfänger Mindestgebühr 10,00 Euro pro Monat pro Leistungsempfänger 3. Summe Verwaltungskosten (1 + 2) mindestens: 169.600 493.800 2.733.075 218.646 11.498.500 919.880 Hochrechnung der Verwaltungskosten 1. Verwaltungskosten Leistungen nach § 4 AsylbLG Verwaltungskosten (8 %) mindestens: 2. Mindestgebühr für Leistungsempfänger, die keine Gesundheitsleistungen erhalten haben Anzahl Leistungsempfänger 3.740 3.740 ca. Anzahl Leistungsempfänger ohne Arztbesuch (15%) 561 561 Mindestgebühr 10,00 Euro pro Monat pro Leistungsempfänger 16.830 67.320 3. Kosten für die Austellung der Gesundheitskarte Anzahl elektronische Gesundheitskarten Erstmalige Erstellung für alle Leistungempfänger 3.740 Erstmalige Erstellung für im laufende Jahr neu zugewiesen Leistungsempfänger 1.500 Ersatz bei Verlust, Korrektur, Umzug, Folgekarten etc. 500 Summe Gesundheitskarten 5.740 Kostenerstattung 10,00 Euro je Karte 57.400 4. Summe Verwaltungskosten (1+ 2 + 3) mindestens: * für einen Zeitraum von drei Monaten bei Einführung zum 01.10.2017 D:\DCS\temp\Allris\Work\01275155A02_000187873.pdf 292.876 1.500 3.000 4.500 45.000 1.032.200