Verwaltungsvorlage (Anmeldevordruck_264_Anlage_2_Online.pdf)

Anmeldung zur Gesundheitsversorgung nach § 264 Abs. 1 SGB V Lichtbild Leistungsberechtigter Sozialhilfeträger Name IK Aktenzeichen Haushaltsvorstand (immer angeben, auch wenn nur der Familienangehörige gemeldet wurde) Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt) Schlüssel der Staatsangehörigkeit Geschlecht männlich Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata) Geburtsname Vorname Geburtsort Straße und Hausnummer Geburtsdatum Postleitzahl weiblich Geburtsland Wohnort Meldezeitraum Beginn Haushaltsvorstand wurde bereits angemeldet Familienangehöriger Ehegatte Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt) Kind Schlüssel der Staatsangehörigkeit Geschlecht männlich Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata) Geburtsname Vorname Geburtsort Straße und Hausnummer Geburtsdatum Postleitzahl weiblich Geburtsland Wohnort Meldezeitraum Beginn Abweichende Zustellung der elektronischen Gesundheitskarte an Betreuer nach dem Betreuungsgesetz: Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata) Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Name der Krankenkasse (ggf. Niederlassung) Stempel und Unterschrift des Sozialhilfeträgers Telefon-Nr. und E-Mail des Ansprechpartners