Verwaltungsvorlage (Abmeldeformular_264_Anlage_3_Online.pdf)

Abmeldung zur Gesundheitsversorgung nach § 264 Abs. 1 SGB V Sozialhilfeträger Name IK Aktenzeichen Abmeldung für Haushaltsvorstand Ehegatte Kind Haushaltsvorstand (immer angeben) Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt) Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata) Vorname Geburtsdatum Meldezeitraum Beginn Ende Elektronische Gesundheitskarte beigefügt ja nein Familienangehöriger Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt) Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata) Vorname Geburtsdatum Meldezeitraum Beginn Ende Elektronische Gesundheitskarte beigefügt ja nein Familienangehöriger Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt) Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata) Vorname Geburtsdatum Meldezeitraum Beginn Elektronische Gesundheitskarte beigefügt Name der Krankenkasse (ggf. Niederlassung) Ende ja nein Stempel und Unterschrift des Sozialhilfeträgers Telefon-Nr. und E-Mail des Ansprechpartners