Verwaltungsvorlage (Veraenderungsmeldeformular_264_Anlage_4_Online.pdf)

Veränderungsmeldung zur Gesundheitsversorgung nach § 264 Abs. 1 SGB V Sozialhilfeträger Name IK Aktenzeichen Meldegrund Namensänderung Änderung Aktenzeichen des Sozialhilfeträgers Anschriftenänderung Haushaltsvorstand (immer angeben) Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt) Schlüssel der Staatsangehörigkeit Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata) Geburtsname Vorname Geburtsdatum Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Familienangehöriger Rentenversicherungsnummer (wenn bekannt) Schlüssel der Staatsangehörigkeit Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata) Geburtsname Vorname Geburtsdatum Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Namensänderung (bisheriger Name) Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Kommata) Geburtsname Vorname Name der Krankenkasse (ggf. Niederlassung) Stempel und Unterschrift des Sozialhilfeträgers Telefon-Nr. und E-Mail des Ansprechpartners